心愈见心理儿童青少年心理咨询预约信息登记表

尊敬的家长/监护人：

感谢您为孩子迈出这重要的一步。为了更好地了解孩子的情况，并为首次咨询做好充分准备，请您填写以下信息。您提供的所有资料都将受到严格保密，仅由专业咨询师查阅，以便为孩子提供最有效的帮助。

知情同意与协议

1. 保密原则：咨询师将严格遵守保密原则，未经您和孩子的同意，不会向第三方泄露任何信息。

2. 保密例外：为保护孩子及他人的人身安全，在涉及自伤、伤人或法律要求的情况下，保密原则将被突破。

3. 父母沟通：咨询师会根据咨询需要，定期与您进行沟通反馈，但会尊重并保护孩子咨询过程中的隐私细节。

4. 预约与取消：如需取消或改期，请至少提前 【24小时】 通知我们，以便将时间留给其他有需要的孩子。

5. 紧急情况：本预约非危机干预热线。若孩子当前有紧急危险行为，请立即拨打110、120或送至医院急诊科。

第一部分：孩子的基本信息

1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.年级

第二部分：家长/监护人信息

5.父亲的基本信息：
姓名：
联系电话：
电子邮箱（用于接收预约确认等信息）:
6.母亲的基本信息：
姓名：
联系电话：
电子邮箱（用于接收预约确认等信息）:
7.其他主要监护人：
姓名：
联系电话：

第三部分：预约与主要关切

8.此次预约主要是谁提出的？
9.主要困扰是什么？（请描述孩子目前表现出的情绪、行为或学业等方面的具体问题）

10.这个问题从什么时候开始？ （比如2020年10月开始）

11.发生的频率如何？
12.您认为可能的原因或导火索是什么？（如学校事件、家庭变化、人际关系等）
13.此问题对孩子的生活、学习和社交造成了哪些影响？
14.曾经采取过哪些方式应对或寻求过哪些帮助？（如与孩子谈话、学校老师介入、其他心理咨询等）效果如何？
15.您对孩子目前状态的简要描述（情绪、作息、饮食、兴趣爱好变化等）：
16.本次咨询，您最希望达到的目标是什么？对孩子有什么期望？

第四部分：孩子的详细情况（请尽可能详细填写，这对我们非常重要）

（一）发展历程与健康状况：
17.是否足月
18.分娩方式
19.家中排行
20.是否母乳喂养？
21.断奶时间？
22.0-3岁主要抚养者？
23.3-6岁主要抚养者？
24.是否有医院诊断史？
25.是否正在服用药物？
26.是否有药物过敏史或重大身体疾病？
27.是否有自伤、自杀或伤害他人的念头/行为？
28.还有其他需要我们知道的信息吗？
（二）在校情况：
29.学业表现
30.师生关系
31.同学关系
32.是否有过被批评、处分或拒绝上学的经历？
（三）情绪与行为表现（请描述近半年来的情况）：
33.情绪状态（经常表现出哪种情绪？如：开心、低落、易怒、焦虑、恐惧）：
34.行为表现（是否有您困扰的行为？如：攻击行为、退缩、网络沉迷、作息颠倒、哭泣）：
35.兴趣爱好与特长：
（四）家庭与社交环境：
36.家庭结构（与孩子同住的家庭成员）：
37.家庭教育方式主要是：
38.主要的家庭教育者：
39.家庭近期重大事件：
40.孩子在家中的表达能力：

第五部分：咨询历史与期望

41.孩子过去是否接受过心理咨询或帮助？
42.您对孩子本次咨询的首要期望是什么？（您希望看到孩子或家庭有什么样的改变？）
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