伴侣咨询预约信息登记表

尊敬的先生/女士，您好！

欢迎您迈出寻求改变的第一步。这份预约为的是帮助我们更好地了解您和伴侣的关系概况，请您和您的伴侣尽可能共同填写此表。所有信息都将被严格保密。

知情同意与确认

1. 保密条款：你所提供的所有信息都将被严格保密。法律规定的例外情况（如涉及人身安全风险）除外。

2. 咨询准备：首次咨询通常为评估阶段，咨询师会与双方进行沟通，了解情况。后续咨询模式（共同咨询或个别会谈）将由咨询师与你们共同商定。

第一部分：基本信息

1.您的姓名：
2.您的性别：
3.您的年龄：
4.请输入您的手机号码：
5.请输入您的电子邮箱：
6.请输入您的职业：
7.您伴侣的姓名：
8.您伴侣的性别：
9.您伴侣的年龄：
10.请输入您伴侣的手机号码：
11.请输入您伴侣的职业：

第二部分：关系背景信息

12.你们目前的关系状态是：
13.是否有子女：
15. 14.你们相识于______年，至今已共同生活______年。
15.当前共同居住情况：

第三部分：咨询主要议题与期望

16.请你描述一下，目前关系中遇到的最主要的挑战或困扰是什么？（例如：沟通问题、频繁争吵、信任危机、婆媳关系、子女教育分歧、性生活不和谐、出轨、情感疏离、未来规划不同等）
17.这个问题大约从什么时候开始显现？（比如2020年10月左右）
18.你认为导致当前问题的主要原因或导火索可能是什么？
19.为了改善关系，你们曾经做过哪些尝试？（例如：自我调整、深度沟通、寻求家人朋友帮助、阅读书籍、之前做过咨询等）效果如何？
20.本次咨询，你个人最希望达成的目标是什么？（请从你自身的角度出发）
21.你希望你的伴侣在咨询中做出哪些改变或学习什么？
22.你是否了解你的伴侣对此次咨询的期望和目标？如果了解，请简要描述。

第四部分：关系动力与个人情况

23.请用一个词或短语描述您目前对这段关系的感受（例如：疲惫、失望、还有希望、困惑、爱恨交织）：
24.在发生冲突时，你们通常的模式是？（例如：激烈争吵、冷战、一方回避一方追逐、相互指责）
25.目前关系中最大的积极因素或美好回忆是什么？（是什么让你依然选择为这段关系努力？）
26. 是否有任何涉及人身安全的情况？（如家庭暴力、威胁、恐吓等）

第五部分：其他重要信息

27.本次咨询是双方共同意愿吗？
28.是否有过或正在接受个人心理咨询？
29.是否有需要咨询师知悉的重大生活事件或压力？（如经济问题、重大疾病、工作变动、亲人离世等）
30.还有其他任何你认为重要的、需要让我们知道的信息吗？
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