心愈见心理来访预约信息登记表

尊敬的来访者：

您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。

知情同意与保密条款

在预约前，请您仔细阅读以下条款：

1.保密原则：您的个人信息及咨询内容将被严格保密。未经您的书面同意，我们不会向任何第三方透露。

2. 保密例外：根据《精神卫生法》和心理咨询伦理规范，在以下情况中，咨询师有权突破保密限制：

· 来访者出现伤害自身或他人的严重危险时；

· 来访者的问题涉及法律责任时（如虐待儿童、老人等).

3. 预约与取消：如需取消或改期，请至少提前48小时 通知我们。爽约可能会影响您后续的预约权益。

4.紧急情况：本预约渠道非危机干预热线。如果您现在或近期感到极度痛苦，有强烈的自伤或伤人冲动，请立即拨打110、120或前往最近的医院急诊科寻求帮助。

一、来访者基本信息

1.您的姓名：
2.您的性别：
3.请输入您的出生日期：
4.请输入您的联系电话：
5.请输入您的电子邮箱：
6.请选择您的居住城市:
7.监护人/紧急联系人姓名（注：依次为家属/监护人、近亲属、所属单位、社区）：
8.监护人/紧急联系人与本人关系：
9.监护人/紧急联系人电话：
10.您目前从事的职业：
11.您的学历：
12.婚姻状况：

二、来访者预约信息

1.您前来咨询的主要困扰是：（情绪困扰、压力管理、人际关系、学业/职业发展、家庭关系、亲密关系、创伤经历、亲子关系等）

2.当前困扰的持续时间大概有：

3.您期待咨询达成什么目标？（您希望有什么样的改变？）

4.您对咨询师有什么期待？您想象中您和咨询师的关系是什么样的？

5.您从哪里了解到我的信息？

6.在我们的咨询结束后，您是否愿意接受回访？

7.您期望的回访方式是？

三、其他信息

1.您近期遭遇了以下哪些事件：

2.您目前或曾经是否有心理咨询经历？

3.您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？
4.您是否曾经使用过精神药物治疗？
5.您目前是否正在使用精神药物治疗？
6.还有哪些情况是您希望我们了解的？
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