留守儿童心理状况调查问卷

尊敬的同学：你好！为了更好地了解留守儿童的心理状态，给予大家更贴合的关怀与帮助，我们开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于学术研究和心理关怀工作，严格保密你的个人信息，不会泄露给任何第三方。请你根据自己的真实情况如实填写，每道题无对错之分，感谢你的真诚配合！
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 你是否为留守儿童（父母双方或一方长期在外务工，每年陪伴时间不足3个月）
4. 你与谁共同生活
5. 其他（请注明）
6. 父母在外务工的年限
7. 你与父母联系的频率
8. 父母回家探望你的频率
情绪状态调查
9. 请根据近3个月的真实感受，对以下描述进行选择（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我经常感到孤单、心里空落落的
我容易生气、烦躁，一点小事就想发脾气
我对平时喜欢的事情（比如玩耍、学习、兴趣爱好）失去兴趣
我经常感到难过、想哭，情绪低落
我觉得自己很开心，每天都有愉悦的心情
我容易焦虑、担心，总害怕发生不好的事情
我情绪波动很大，一会儿开心，一会儿难过
我能快速调整自己的坏情绪，不让情绪影响生活
自我认知调查
10. 请根据自身情况，对以下描述进行选择（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我觉得自己很优秀，有很多优点
我经常觉得自己不如别人，很自卑
我相信自己能做好力所能及的事情（比如做家务、完成作业）
我觉得自己是多余的，没有人真正关心我
我能清晰地知道自己的优缺点，并接纳自己
我害怕被别人嘲笑、否定，不敢表达自己的想法
我觉得自己有能力解决生活和学习中遇到的小问题
我对自己的未来没有期待，觉得迷茫
人际关系调查
11. 请根据自身情况，对以下描述进行选择（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我有很多好朋友，能和同学友好相处
我不愿意主动和别人交流，喜欢独自待着
我能主动向老师、长辈倾诉自己的心事和烦恼
我觉得同学/朋友不愿意和我一起玩，会孤立我
我能尊重他人、理解他人，和身边人相处融洽
我害怕与人交往，面对陌生人/同学会紧张、害羞
当我遇到困难时，有同学/长辈愿意帮助我
我和监护人（爷爷奶奶/亲戚等）很少沟通，有隔阂
学习心理调查
12. 请根据自身情况，对以下描述进行选择（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我对学习有兴趣，愿意主动完成学习任务
我觉得学习很枯燥，不想学习，经常逃课/拖延作业
我希望通过学习改变自己的生活，让父母骄傲
我学习成绩不好，觉得自己不是学习的料
遇到学习难题时，我会主动请教老师、同学
我因为父母不在身边，没有人督促我学习，学习很松散
我能认真对待考试，不焦虑、不逃避
我觉得学习没有意义，对未来的学习和生活没有规划
应对方式调查
13. 当你遇到烦恼、难过或困难时，通常会怎么做？
开放性问题
14. 你最想对在外务工的父母说什么？
15. 你在生活、学习或心理上，遇到的最大烦恼是什么？
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