孕妇睡眠情绪居家状况评估
1. 姓名：
2. 健康号： （
8位数
，请核对
）
3. 目前孕周：_____ 周 ______天
孕期睡眠健康水平测试
匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）
下面一些问题是关于您的睡眠情况，请选择或填写最符合您实际情况的答案
4. 最近一个月，晚上上床睡觉通常：___：___点钟
5. 最近一个月，从上床到入睡通常需要_________分钟
6. 最近一个月，通常早上：___：___点起床
7. 最近一个月，每夜通常实际睡眠___小时（不等于卧床时间）？
孕期睡眠健康筛查
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
8. 最近一个月，您睡觉时是否因入睡困难（30分钟内不能入睡）而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
9. 最近一个月，您睡觉时是否因夜间易醒或早醒而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次周
D.≥3次/周
10. 最近一个月，您睡觉时是否因夜间去厕所而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
11. 最近一个月，您睡觉时是否因呼吸不畅而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
12. 最近一个月，您睡觉时是否因咳嗽或鼾声高而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
13. 最近一个月，您睡觉时是否因感觉冷而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
14. 最近一个月，您睡觉时是否因感觉热而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
15. 最近一个月，您睡觉时是否因做恶梦而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
16. 最近一个月，您睡觉时是否因疼痛不适而烦恼？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
17. 最近一个月，你睡觉时是否还存在其它影响睡眠的事情？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
18. 最近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
A.很好
B.较好
C.较差
D.很差
19. 最近一个月，您常感到困倦吗？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
20. 最近一个月，您有发生过做事情的精力不足吗？
A.无
B.＜1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
孕期食欲情况评估
21. 最近一周，我的食欲
A.很不好
B.不好
C.一般
D.好
E.很好
22. 最近一个月，当我吃东西时
A.只吃几口就觉得饱了
B.吃大约三分之一就觉得饱了
C.吃一半就觉得饱了
D.基本吃完后，觉得饱了
E.都吃完也不觉得饱
23. 最近一个月，我觉得饿的频率
A.很少
B.偶尔
C.有些时候
D.大多时候
E.总是
24. 最近一个月，我觉得食物口味
A.很不好
B.不好
C.一般
D.好
E.很好
25. 最近一个月，和以前相比，我觉得食物的口味变得
A.更糟糕了
B.糟糕
C.和以前一样
D好一些
E.好很多
26. 最近一个月，通常我会吃
A.少于三顿饭
B.一天三顿
C.三到五顿饭
D.一天六顿
E.六顿以上
27. 最近一个月，我吃东西会感到恶心呕吐
A.大多时候
B.经常
C.有时
D.很少
E.从不
28. 最近一个月，大多数时候我的情绪
A.很难过
B.难过
C.不难过也不高兴
D.高兴
E.很高兴
孕期情绪健康水平测试
正负向情绪量表（Positve and negative affect scale.PNAS)
29. 下面一些问题是关于您的情绪情况，为了母婴健康促进，请如实选择或填写近一个月最符合您实际情况的答案。
几乎没有
比较少
中等强度
比较多
极其多
感兴趣的
心烦的
精神活力的
心神不宁的
劲头足的
内疚的
恐惧的
敌意的
热情的
自豪的
易怒的
警觉性高的
害羞的
备受鼓舞的
紧张的
意志坚定的
注意力集中的
坐立不安的
有活力的
害怕的
妊娠相关焦虑量表
30. 妊娠相关焦虑量表
没有担心
偶尔担心
经常担心
一直担心
1.你是否担心孩子的性别与家人的期望相反？
2.你是否担心此次怀孕没有做好思想准备？
3.你是否担心此次怀孕会影响你的工作？
4.你是否担心怀孕生子导致自己体形改变？
5.你是否担心怀孕使你对丈夫的吸引力减少？
6.你是否担心此次怀孕会对家庭经济造成压力？
7.你是否担心胎儿不健康（如畸形等）？
8.你是否担心生的孩子智力有缺陷？
9.你是否担心自己的饮食习惯会影响胎儿？
10.你是否担心自己生病而影响胎儿（如感冒、发烧）？
11.你是否担心分娩时疼痛？
12.你是否担心分娩发生难产？
13.你是否担心以前的不良生活方式对本次妊娠有不良后果？
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