门诊检验沟通表[复制]
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 请选择检测项目
尿常规
精浆生化
精液蛋白测定
前列腺液测定
分泌物测定
传染四项抗体检测
5. 精液蛋白常规选择辅助工具
不需要
电刺激
6. 检测当天您拟定穿着的内裤(颜色)
7. 您在检测时可能需要脱掉全部衣物是否可以接受
是
否
8. 分泌物检测采集方式
自采
辅助采集(人工)
9. 精液检测采集方式
自采
辅助采集(人工)
10. 检测时工作人员可能触摸您的敏感部位
接受
不接受
11. 线下过程中您希望在多长时间内结束所有的项目?
1小时
2小时
3小时
4小时
5小时
12. 请留下您的电子邮箱,我们将通过邮箱发送给您检测时间
关闭
更多问卷
复制此问卷