高中生陪读妈妈情绪状况调查问卷

您好：

这是一份关于高中生陪读妈妈情绪状况的不记名问卷，问卷内容仅用来开展

学术研究，不会外泄，请您按照自己的实际情况作答，在适合的选项序号上打上

“√”，多选题请至少选择其中两项内容，非常感谢您的配合！

第一部分:个人基本情况

1. 您的年龄段是?

A. 31~40 岁B. 41~50 岁C.51~60 岁D.60 岁以上（不含 60 岁）

2. 您的学历是?

A.小学B.初中C.高中D.大专E.本科F.硕士及以上

3. 您的子女数量是?

A．1个B.2个及以上

4. 您的婚姻状况是?

A. 已婚B.离异C.丧偶

第二部分：陪读情况

5. 您陪读的形式是?

A.合租B.单独租房C.学校旁买房D.免费使用他人住房

6. 您的孩子目前就读哪个年级?

A. 高一B. 高二C. 高三

7. 您陪读的时间?

A. 1 年以内（含 1 年）B.1-2 年（含 2 年）C. 2-3 年（含 3 年）D. 3年以上（不含 3 年）

8. 您是自己单独陪读吗?

A.是B.否，和______一起

9. 您的家庭平均每月总收入

A.4000 元以下B.4000-6000 元C.6000-8000 元D.8000 元以上

10. 您陪读的月总花销

A.2500 元以下B.2500-4500 元C.4500-6500 元D.6500 元以上

11. 您觉得陪读的花销是否带来压力?

A.是B.否

12. 您孩子的成绩在班级属于以下哪种水平?

A.较差B.中等偏下C.中等偏上D.优异

13. 您选择陪读的原因有哪些?

A.希望孩子能成才B.减少孩子通勤时间C.经济条件改善D.身边有部分人陪读E.担心孩子住校会面临诸多问题，想替孩子承担家务F.担心学校周围环境不好G. 孩子主动要求H.其他

14. 您目前的陪读形式属于?

A.全职陪读B.偶尔做些兼职C.有正式工作

15. 您觉得能够平衡好陪读和工作的关系吗?

A.将重心放在陪读减轻工作量B.精力有限但不想放弃工作机会

16. 在陪读期间，您的家人是否会提供支持和帮助?

A.会B.不会

17. 您陪读生活中有属于自己的空闲时间吗?

A.有很多时间能够干我想干的事B.待孩子去学校可能才有空闲C.工作与陪读兼顾空闲时间很少D.所有都放在孩子身上几乎没有空闲

第三部分:情绪状况

阅读下面有关焦虑缓解方式的表格，根据您的实际情况选择填写

焦虑缓解的方式：

18.

当您感到焦虑时家人常常表现出关心

是否

19. 当您感到焦虑时孩子能够察觉

是否

20. 当您感到焦虑时您会咨询心理医生寻求指导

是否

21. 当您感到焦虑时您会主动向他人诉说

是否

22. 当您感到焦虑时您选择自己默默承受

是否

焦虑情绪的原因:

23. 教育环境激烈使我焦虑

是否

24. 亲子关系的变化使我焦虑

是否

25. 对孩子学业教育使我焦虑

是否

26. 对孩子的日常照料使我焦虑

是否

27. 家务生活繁杂使我焦虑

是否

28. 家庭经济压力使我焦虑

是否

29. 家庭与工作平衡使我焦虑

是否

30. 与家人异地分居使我焦虑

是否

31. 夫妻关系的变化使我焦虑

是否

32. 家人的不理解使我焦虑

是否

33. 不适应新的社区生活使我焦虑

是否

34. 人际交往的改变使我焦虑

是否

35. 自我价值感较低使我焦虑

是否

感到焦虑的表现:

36. 情绪烦躁、低落、压抑

是否

37. 曾经生活节奏被打乱

是否

38. 失眠或其他生理问题

是否

39. 与家人沟通不畅或发生冲突

是否

40. 人际关系发生变化

是否

41. 情绪烦躁、低落、压抑

是否

42. 曾经生活节奏被打乱

是否

43. 失眠或其他生理问题

是否

44. 与家人沟通不畅或发生冲突

是否

45. 人际关系发生变化

是否

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