醪田镇居家养老服务调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好！本问卷旨在了解我市社区居家养老服务的现状、需求与存在的问题，特此展开此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，并将严格保密，请您放心填写。问卷大约需要占用您10-15分钟时间。您的参与对本研究至关重要，衷心感谢您的支持与合作！(
请在符合您情况的选项上打“√”)
一、基本信息
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄段:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
D.50-59岁
E.30-49岁
3. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与配偶及子女同住
E.其他(请注明)_____
4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
5. 您的健康状况:
A. 生活完全自理，身体健康
B. 生活基本自理，有慢性病但能自理
C. 生活部分自理，需要一定帮助
D. 生活不能自理，长期需要照护
6. 您的主要收入来源是（可多选）:
A. 离退休金
B. 子女赡养
C. 个人储蓄或资产性收入
D. 政府补贴（低保、高龄津贴等）
E.其他_____
二、供给情况
7.据您了解或体验，您所在社区目前提供以下哪些养老服务项目？
A. 生活照料（助餐、助洁、助浴等）
B.医疗健康（健康监测、陪同就医、保健讲座等）
C. 文化娱乐（老年活动中心、兴趣班、集体活动等）
D. 精神慰藉（心理疏导、定期探访、聊天陪伴等）
E.紧急呼叫与安全援助（如安装“一键通”设备等智能服务）
F.不清楚/未提供
8. 您主要通过何种渠道了解这些服务信息?（可多选）
A. 社区公告/宣传栏
B. 社区工作人员上门告知
C. 邻居/朋友介绍
D. 手机/电视新闻
E.其他_____
三、需求情况
9. 您或您的家人目前使用过以下哪些社区居家养老服务?（可多选）
A. 助餐服务（社区食堂/送餐上门）
B. 助洁服务（室内清洁、洗衣）
C. 助浴服务（上门助浴或接送至助浴点）
D. 医疗康复服务（健康监测、保健讲座、陪同就医）
E. 精神慰藉服务（陪同聊天、心理疏导、定期探访）
F. 文化娱乐活动（老年活动中心、兴趣班、集体活动）
G. 紧急呼叫援助服务
H. 均未使用过
10.对于以上项目，您认为每月花费多少是合理的？
A.少于500元
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000元以上
三、服务供给满意度与评价
11.服务可及性
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
A. 服务项目种类丰富度
B.服务获取的便利程度（如申请流程、地理位置）
C.服务信息的公开透明度
12. 服务质量
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
A.服务人员的专业能力与态度
B.服务设施与设备的完善与安全性
C.服务的及时性与可靠性
四、供给问题诊断（可多选）
13. 您认为当前醪田镇居家养老服务供给存在的主要问题是?（可多选）
A. 服务项目太少，无法满足多样化需求
B. 服务质量参差不齐，缺乏有效监管
C. 服务费用偏高，普通老人难以承担
D. 专业服务人员短缺，流动性大
E.区域之间服务发展不均衡
F. 宣传不到位，很多老人不知道有这些服务
G.其他_____
14. 您最希望未来增加或改进哪几类服务?（请选择最需要的3项）
A. 更实惠、便捷的助餐服务
B. 更专业、可靠的上门护理服务
C. 更丰富的社区文化娱乐活动
D. 更便捷的陪同就医和健康管理服务
E. 更多心理关怀和精神慰藉服务
F. 家庭适老化改造指导与支持
G. 老年人智能技术应用培训（如手机挂号、打车）
五、开放性问题
15. 对于完善长醪田镇居家养老服务，您还有什么具体的意见或建议?（例如:在服务内容、管理方式、政策支持等方面）
关闭
更多问卷
复制此问卷