癫痫综合量表
1. 姓名
2. 编号
3. 您的性别：
男
女
4. 年龄（岁）
5. 既往史
高血压
脑梗死
冠心病
糖尿病
头痛
焦虑抑郁
其他
6. 全身性惊厥
有
无
7. 摔倒
从来没有
偶尔
经常
几乎总是
总是
8. 受伤
无
轻度受伤或头痛
舌咬伤或严重头痛
烧伤、烫伤、切割伤、骨折
9. 大小便失禁
无
偶尔
总是
10. 意识丧失
无
有先兆/睡眠时发作
有时有先兆
无先兆
11. 恢复时间
＜1分钟
1-10分钟
11-60分钟
1-3小时
＞3小时
12. 现在服用抗癫痫药
丙戊酸钠
左乙拉西坦
其他
13. 职业
14. 文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学
15. 经济状况
较差
一般
好
16. 病史（年）
17. 近1年内发作频率（次）
18. 近1年内最长无发作状态时长（月）
19. 总的来说，生活质量怎么样
不能更差了
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
再好不过了
20. 近1月，上床睡觉时间（24小时制）
21. 近1月，每晚要多久才能入睡（min)
22. 近1月，早上起床时间（24小时制）
23. 每晚平均睡眠时间（-h-min)
24. 过去1个月是否因为以下问题睡眠不好
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不能在30min内入睡
晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
呼吸困难
咳嗽/打鼾
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛
其他
25. 过去1个月的睡眠质量评分
非常好
0
1
2
3
非常差
26. 过去1个月睡眠相关情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
是否应用催眠药
在开车、吃饭、活动时难以保持清醒
打鼾声
呼吸有无长时间停顿
腿有无抽动或痉挛
无法辨别方向
其他睡眠不安
27. 如用催眠药，说明种类，剂量
28. 过去1个月在积极完成事情上有无困难
没有
有一点
比较困难
非常困难
29. 是否与人同睡一床
没有
在另外房间
同一房间，不睡同床
同一床
30. 焦虑心境（担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
31. 紧张（紧张感、易疲劳、不能放松、易哭、颤抖、感到不安）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
32. 害怕（害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
33. 失眠（难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
34. 认知功能（注意力不能集中,记忆力差,或称记忆、注意障碍）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
35. 抑郁心境（丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
36. 肌肉系统症状（肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
37. 感觉系统症状（视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
38. 心血管系统症状（心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
39. 呼吸系统症状（胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
40. 胃肠道症状（吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
41. 生殖泌尿系统症状（尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
42. 植物神经系统症状（口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
43. 会谈时行为表现
（一般表现，紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白。
生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
44. 您近期是否感到忧郁呢
无症状
别人问到时才叙述
在谈话中自发表达
不用语言也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露这种情绪
自发言语或有表情动作几乎完全表现为这种情绪
45. 在生活中是否认为自己有罪，或者责备自己？
无症状
责备自己，感到自己已连累他人
认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失或错误
认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
46. 是否觉得活着没有意义
无症状
觉得活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
消极观念（自杀念头）
有自杀行为
47.
有没有出现入睡困难？困难的程度？
无症状
有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡
每晚均有入睡困难
48. 睡眠质量如何？是否出现睡眠不深？
无症状
睡眠浅，多噩梦
半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）
49. 前一天睡眠之后第二天是否有比平时早醒？
无症状
有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
早醒后无法重新入睡
50.
感到无精打采或者对学习、工作和生活失去兴趣了吗？
无症状
他人提问时才诉述
自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采、犹豫不决，不能坚持或需要强迫自己去工作或活动
活动时间减少或效率下降，您每天劳动或娱乐不满3小时
因目前的疾病而停止工作，您不参加任何活动或没有他人帮助便不能完成日常事务
51. 有没有感觉自己精神迟缓
无症状
精神检查中发现轻度迟滞
精神检查中发现明显迟滞
精神检查进行困难
完全不能回答问题（木僵）
52. 有没有激越现象？
无症状
有些心神不定
小动作多，明显心神不定
静坐困难
搓手、咬手指、咬嘴唇
53. 有没有精神焦虑总是有压力呢？
无症状
别人问及时诉述
自发性表达
表情和言谈流露出明显忧虑
明显惊恐
54. 有没有出现躯体焦虑，比如口干、腹泻、腹部绞痛、心悸、头痛、尿频等等。
无症状
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活或需要处理
严重影响生活和活动
55. 生活上和之前比有无食欲减退，甚至更严重呢？
无症状
食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
56. 有没有感到全身十分劳累或者酸痛？
无症状
四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
症状明显
57. 是否有性欲减退或者月经周期紊乱？
无症状
轻度
重度
不能肯定，或该项对您不适合
58. 是否怀疑自己得病，总是担心自己的健康问题？
无症状
对身体健康过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
59. 体重是否有变化，程度如何？
无症状
可能有体重减轻
肯定体重减轻
60. 您认为自己的精神状态或疾病状态是怎样的？
知道自己有病，表现忧郁
知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染、需要休息
完全否认有病
61. 日夜变化
无症状
早上加重（轻度变化）
早上加重（重度变化）
夜间加重（轻度变化)
夜间加重（重度变化）
62. 有没有感觉自己人格分裂或者和现实解体了？
无症状
别人问及时才诉述
自发诉述
有虚无妄想
伴幻觉的虚无妄想
63. 有没有过度猜疑某个事，有些偏执呢？
无症状
有猜疑
有关系观念
有关系妄想或被害妄想
伴有幻觉的关系妄想或被害妄想
64. 有没有强迫症？
无症状
别人问及时才诉述
自发诉述
65. 有没有感到自我能力下降无法完成日常事务?
无症状
仅于提问时方引出主观体验
主动表示能力减退感
需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生
穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助
66. 是否对于社会、自身现状、未来有绝望感？
无症状
有时怀疑"情况是否会好转"，但解释后能接受
持续感到"没有希望"，但解释后能接受
对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除
自动反复诉述"我的病不会好了"或诸如此类的情况
67. 是否感到自卑？
无症状
仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）
自动诉述有自卑感（我不如他人）
主动诉述"我一无是处"或"低人一等"
自卑感达妄想的程度，例如"我是废物"类似的情况
68. 生活质量1
总是
绝大多数时候
经常
有时
偶尔
从不
充满活力
紧张不安
心情不好，高兴不起来
心情平和
精力充沛
沮丧
精疲力竭
你是一个快乐的人吗
感到累吗
担心疾病再次发作吗
思考问题时有困难吗（做决定、学新东西）
健康状态限制社会活动吗
不记得别人对你说过的话
阅读时不能集中注意力
不能集中注意力一次做好一件事
69. 生活质量2
非常好/多
好
一般
差
非常差/无
上个月生活质量如何
外出时会遇到麻烦吗
担心癫痫发作
记忆困难
工作受限
社交受限
抗癫痫药对身体的副作用
抗癫痫要对心理的副作用
70. 生活质量3
很多
有一些
有一点
无
上个月记忆有困难吗
担心下个月会发作吗
担心发作导致社交问题吗
担心长时间服药造成损害吗
71. 生活质量4
经常
有时
不
担心发作期间受伤吗
引起家庭摩擦
对饮食的影响
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