家庭适应能力调查问卷13

尊敬的家长朋友：

    您好！衷心感谢您参与我们开展的关于“特殊儿童家庭适应能力”的调研活动，现邀请您完成第一轮调研🎉！本调研旨在深入了解您家庭的现状与需求，为政府、机构等改善特殊儿童家庭支持服务提供科学依据。调研实行匿名填写，我们将对您个人信息严格保密。所有调研题目均无对错之分，请您按实际情况填写。本次调查（第一轮）大约需要10分钟，您按家庭的实际情况或自身感受作答即可。

若您同意参与本项调查研究，请勾选下列选项。

第一部分基本情况

2.

1、您的联系电话后四位：_________（仅用于匹配后续调查问卷，请放心填写）

（一）孩子情况

1、孩子的性别:
4. 2、孩子的年龄: ___周岁
5. 3、孩子的班级（填数字，比如6年级10班）:___年级___班
6. 4、孩子首次得到明确诊断时的年龄: ___周岁
5、孩子最主要的诊断障碍类型是?
6、 您认为孩子目前的障碍或需要的支持程度如何?
7、孩子患有障碍的原因为:
8、孩子的康复情况:
9、孩子目前主要的安置/就学方式是?

（二）家长与家庭情况

1、您与孩子的关系是?
2、您的年龄是?
14. 3、您共有_____个孩子
4、您的学历是?
5、您平均每天投入在孩子康复、教育和直接照料上的时间大约是?
6、您的家庭类型为:
7、您的居住地属于?

（三）社会支持情况

1、过去一年，您的家庭是否获得过以下正式支持服务?
2、您一般通过以下哪种方式与其他特殊儿童家庭交流?
3、您使用过以下哪些与特殊有关的网络社群服务
4、 请选择没有交流的原因:
5、您使用这些网络社群的频率:
6、 您使用这些网络社群多久了:
7、您认为这些网络社群在多大程度上帮助了您?
第二部分

以下题项是了解您目前的育儿压力情况，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 从不
  • 一年几次
  • 一个月或者不到一个月一次
  • 一个月几次
  • 一周一次
  • 一周几次
  • 每天
1.为了照看子女，我经常睡眠不足
2.我真的不知道该如何教育孩子了
3.为了扮演好父母的角色，我已经累得精疲力尽了
4.我一丁点照顾孩子的力气都没有了
5.我觉得对我的孩子来说，我不再像以前一样是个好家长了
6.我再也忍受不了家长这个身份了
7.我不想再一次承担父母的角色了
8.有时我觉得自己在很机械的照顾孩子
9.作为父母我感到身心俱疲
10.早上起来，想到又要照顾孩子一整天我就感到累极了(即使我还没有面对我的孩子)
11.我并不享受和我的孩子共度的时光
12.我感觉我没法胜任家长的角色
13.我觉得自己不再像以前一样是个好家长了
14.我只做“应该”为孩子做的事，但不会做更多了
15.我的全部心力都用在照顾孩子上了?
16.我再也不能当好一个家长了
17.我觉得自己是一个不称职的家长，并为此感到羞愧
18.我再也不为自己是孩子的家长而感到自豪了
19.和孩子在一起时，我感觉就失去了自我
20.我很想和过去一样向孩子们表达我对他们的爱，但感觉有心无力
21.一想到我需要为孩子们做的那些事，我就很头疼
22.除了平常的照看活动(开车接送，就寝，做饭等)之外，我无法为我的孩子付出更多了”
23.家长这个角色对我来说就好像游戏中的“生存模式”

以下题项是了解您在生活中感受到来自家庭、朋友及其他方面的支持情况。答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能够心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
以下题项是了解你对孩子目前状况的适应情况，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 比较同意
  • 非常同意
1、孩子的状况让我感到丢脸或难为情。
2、当我与孩子在一起时，我会变得尤其低调。
3、当我和孩子在一起时，我感觉别人对我的态度变差。
4、别人会因为我与孩子一起而歧视我。
5、孩子的状况对我造成负面的影响。
6、又一个特殊需要孩子使我觉得无助。
7、我避免与孩子沟通。
8、我不敢向人透露我家里有一个特殊的孩子。
9、因为孩子的状况，使我觉得自己比不上别人。
10、因为孩子的状况，我不想与亲戚朋友联络。
11、我担心别人会知道我有一个特殊的孩子。
12、孩子的状况让我感到伤心。
13、我减少与孩子一起外出。
14、因为孩子的情况，我觉得压力很大。
15、为避免别人怀疑我孩子的情况，我不敢参加有关的活动。
16、因为孩子的状况，我的情绪受到困扰。
17、孩子的情况会影响我的声誉。
18、我减少与孩子的接触。
以下题项是您在养育孩子过程中主观感受到的区别或不公平对待，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1、很难交到新朋友。
2、有人认为孩子的情况是父母身体的原因。
3、周围人瞧不起我。
4、亲戚远离我。
5、他人不理解孩子的具体情况，我再怎么解释也没用。
6、他人对我说三道四。
7、特殊孩子家长的身份对我而言是一个限制。
8、他人对我有敌意。
9、他人忽略我。
10、被人责怪没有教导好孩子。

以下题项是了解您在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1、通过工作学习或一些其他活动解脱
2、与人交谈，倾诉内心烦恼
3、尽量看到事物好的一面
4、改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5、不把问题看得太严重
6、坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7、找出几种不同的解决问题的方法
8、向亲戚朋友或同学寻求建议
9、改变原来的一些做法或自己的一些问题
10、借鉴他人处理类似困难情景的办法
11、寻求业余爱好，积极参加文体活动
12、尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13、试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
14、通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15、认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16、试图忘记整个事情
17、依靠别人解决间题
18、接受现实，因为没有其它办法
19、幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20、自己安慰自己

以下题项是了解对负面评价的反应情况，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 完全不符合我
  • 稍微符合我
  • 中度符合我
  • 非常符合我
  • 极其符合我
1．即使我知道这并不会造成太大影响，我仍然会担心他人对我的看法。
2．即便我知道别人可能在形成对我不利的印象，我也并不在意。
3.我经常害怕别人注意到我的缺点。
4.我很少担心自己在别人面前会留下什么样的印象。
5.我担心他人不会认可我。
6.我害怕别人会挑我的毛病。
7.别人对我的看法并不会困扰我。
8.当我与某人交谈时，我会担心他们会如何看待我。
9.我通常会担心自己给他人留下的印象。
10.如果我知道有人在评判我，这对我影响不大。
11.有时我觉得自己过于在意别人对我的看法。
12.我常常担心自己会说错话或做错事。

以下题项是了解养育灵活性的情况，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我的情绪阻碍我成为自己心目中完美的父亲／母亲。
2.我的担忧阻碍自己成为一位出色的父亲／母亲。
3.我的情绪导致自己和孩子之间出现问题。
4.我认为绝大多数父母都比我做得好。
5.痛苦的记忆让我不能够按照自己的方式来教养孩子。
6.我的感受阻碍了自己做对孩子有益的事情。
7.我担心不能控制自己对孩子的情绪。
8.心情好的时候我才能向孩子表达关爱。
9.有很多事情我不能让孩子和小伙伴们去做，因为我觉得如果了事情，孩子自己无法处理。
10.因为过分担心孩子，我曾经不让孩子做他们认为重要的事情(如和朋友在一起玩耍，一个人去上学)。
11.我不允许孩子做令我担心的事情。
12.即使在我感到疲惫、紧张、悲伤或愤怒的时候，我仍能承担起教养孩子的责任。
13.即使生孩子的气，我仍然能做一个好父亲／母亲。
14.无论我想什么或有什么感受，我都能和孩子保持良好的关系。
15.无论我的感受如何，都不会影响我如何对待孩子。
16.教养孩子时的不可预知性使做父母变得有趣和收获。

以下题项是了解您目前的心理健康情况，答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

以下题项是了解您家庭抵御生活中的逆境与压力的情况。答案无好坏对错之分，请根据您自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不确定
  • 基本符合
  • 非常符合
1．我们家的人不容易被困难压倒。
2．遇到困难家里人相信我们自己能够克服。
3．家里人遇到困难会越挫越勇。
4．面对困难家里人总会有解决办法。
5．我们家人都很上进。
6．家里人相信我们会在逆境中成长。
7．即使是生气发火也不会影响家里人的感情。
8．家里人会用自己的方式表达对彼此的爱。
9．我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光。
10．我们相互之间都很坦诚。
11．在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见。
12．在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着。
13．经常有朋友到我家里来玩。
14．我们家里人大多喜欢学习新东西。
15．我们家的人都是乐天派。
16．我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们。
17．在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说。
18．我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用。
19．遇到困难家里人会一起讨论如何面对。
20．当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法。
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