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1. 姓名
2. 年龄
3. 整个待产和分娩过程和我期望的一样
4. 待产和分娩过程中我感觉自己有力量（很强大）
5. 待产和分娩过程中我感觉到害怕
6. 待产和分娩过程中我感觉自己有能力
7. 在待产和分娩过程中我感觉到累
8. 在待产和分娩过程中我感觉很幸福
9. 在整个过程中我有很多美好的记忆
10. 在整个过程中我有很多不愉快的记忆
11. 在待产和分娩过程中，有些事让我觉得很不舒服
12. 我觉得我待产时生孩子之前能决定自己是否能自由活动，包括起床、走动或躺下
13. 分娩过程中，我对自己能够坚持下来感到满意
14. 我觉得在待产时（生孩子之前），我能自主决定是否可以自由活动，比如起床、走动或者躺下。
15. 我觉得在生孩子的时候，我可以自由选择分娩姿势，像躺着生、蹲着生或者趴在床上生
16. 我感觉在选择用何种方法来缓解疼痛方面，我有足够的发言权
17. 助产士（或医生/护士）给予了我充足的陪伴时间。
18. 待产期间陪伴我的人，也得到了助产士（或医生/护士）足够时间的关注与陪同
19. 在整个分娩过程中，助产士（或医生/护士）为我提供了充分的信息，让我清楚了解自己的产程进展情况
20. 助产士（或医生/护士）能够理解我的需求
21. 助产士（或医生/护士）在分娩过程中给予了我充分的鼓励和支持
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