ICU 高风险医疗决策——患者价值观记录问卷
1. 填写日期:_______________
2. 与患者关系:
1 配偶
2 子女
3 父母
4 兄弟姐妹
5 其他:
3. Q1. 您觉得 Ta 更像是:（可多选）
A.比较随和、好说话的人
B.比较有主见，坚持自己想法的人
C.容易担心、敏感的人
D.做事比较果断的人
E.其他特点:
4. Q2. 如果用一句话形容 Ta 平时最看重的东西，会是:
5. Q3. 在以下三种说法里，您觉得哪一句最接近 Ta 的想法?
A.不管怎样，只要能多活一段时间，辛苦一点也可以
B.两者都重要，要看具体情况
C.更在意生活质量，不希望长期痛苦地活着
6. Q4A.长期卧床，几乎完全需要别人照顾(1=完全不能接受，2=很难接受，3=勉强可以，4=可以接受)
1
2
3
4
5
7. Q4B.长期意识不清，不能和家人交流(1=完全不能接受，2=很难接受，3=勉强可以，4=可以接受Q4A.长期卧床，几乎完全需要别人照顾)
1
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8. Q4C.需要长期气管切开、依赖呼吸机(1=完全不能接受，2=很难接受，3=勉强可以，4=可以接受Q4A.长期卧床，几乎完全需要别人照顾)
1
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9. Q4D.需要反复进 ICU 抢救、反复插管(1=完全不能接受，2=很难接受，3=勉强可以，4=可以接受Q4A.长期卧床，几乎完全需要别人照顾)
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10. Q4E.经常处在明显痛苦或很喘的状态(1=完全不能接受，2=很难接受，3=勉强可以，4=可以接受)
1
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5
11. Q5. 如果医生说“继续抢救还有一点希望，但可能代价很大（长期卧床、长期上机）”，Ta 以前更可能会说:
A.不管怎样先救，再说以后
B.想先听清楚恢复后的样子再决定
C.不愿意接受长期严重不能自理的状态
D.不太清楚／从没谈过
12. Q6. 平时看病时，Ta 更习惯:
A.自己仔细了解后自己做主
B.和家人、医生一起商量
C.完全交给医生或家人决定
13. Q7. 如果现在 Ta 能清醒地表达，您觉得 Ta 更希望:
A.医生和家属一起替 Ta 决定
B.主要由家属决定
C.更多由医生根据专业判断决定
D.不确定
14. Q8. 您有没有印象比较深的一句话?（例如“我宁愿少活几年，也不要长期插管卧床”等）
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