NOSES回顾性研究调查表[更新]

1. 患者ID号：_______________
2. 患者姓名：_______________
3. 术前诊断：________________________________________________
4. 手术名称：________________________________________________
身高m
体重kg
性别
8. 3.年龄：______________
9. 4.住院天数：______________
5.居住地
6.文化程度：
7.吸烟史
8.饮酒史
9.高血压：
10.糖尿病:
11.睡眠时长：
12.运动频率及类型：
13.术前放化疗：
14.腹部手术史：
15.血红蛋白：
16.白蛋白：
正常营养需要量：对营养需求没有过多影响
营养需要量轻度增加：
营养需要量中度增加：
营养需要量重度增加：
营养状况受损评分（0-3分）
年龄口年龄≥70岁
直接得出营养状况分数（最后两个选项）
二、临床检查报告【预测因子：肿瘤大小、位置、分期】

30. 1.视觉模拟评分（Visual analogue scale,VAS）请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。012345678910无痛轻度中度重度_________
1.感到紧张痛苦
2.对以往感兴趣的事情还感兴趣
3.感到有什么可怕的事情发生
4.能够笑着看到事物好的一面
5.心中充满烦恼
6.感到愉悦
7.能够安闲轻松坐着
8.人变迟钝
9.感到害怕，好像某个内脏器官变化了
10.对自己的外表失去兴趣
11.坐立不安
12.对一切都乐观地向前看
13.突然感到恐慌
14.能欣赏书籍电视
1.麻醉方式全身麻醉：
2.术中麻醉相关药物总结（包括麻醉药、血管活性药、辅助药等）
麻醉镇静药
镇痛药
肌松药及拮抗剂
局麻药
血管活性药
辅助药
阿片类拮抗剂
54. 3.术中容量治疗术中总出量： ______ mL，
55. 其中出血量 ___ mL 尿量 ___ mL 其他 ___ mL（*尿量无法计算者请注明）
术中总入量： ______ mL，
4.术后镇痛
PCIA：
5.美国麻醉医师协会（ASA）分级：
6.术中使用腹腔镜：
7.术中输血：
8.手术时间：
9.术中出血量：
10.手术切口长度：
11.使用吻合器：
66. 拔管时间术后 ___min
67. 首次进饮时间术后 ___ min
68. PACU 停留时间入PACU-出PACU时间： ___
minRichmond躁动-镇静评分分数分级描述
1.感觉呼吸顺畅吗?（0分表示不顺、10分表示很顺畅）
2.食欲好吗?（0表示好，10表示不好）
3.休息后感到精力充沛?（0不好，10好）
4.睡眠质量如何?
5.能自理个人卫生吗?
6.能与家人朋友正常交谈?
7.能得到医护人员的支持吗?
8.能够从事工作或家庭活动吗?
9.感觉舒适并能自我控制吗?
10.有一种总体幸福感吗?
11.有中度疼痛吗?
12.有剧烈疼痛吗?
13.有恶心呕吐吗?
14.感到紧张、焦虑吗?
15.感到悲伤、抑郁吗?
注：15个条目，涵盖疼痛、身体功能、心理健康、生活支持等方面。总分150分。
2.术后是否发生吻合口瘘：
3.预防性造口：
4.术后发生肺部感染：
89. 5.术后总生存期(Overall survival,OS)：目前是手术后___________年，
6.目前状况：
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