小学生调查问卷

亲爱的同学:

您好!

        这是一项与学生生活状况有关的调查。这项调查是为了促进学生的全面发展。因此,您的参与非常重要。我们郑重承诺:您填写的信息是严格保密的,其他人员(包括家长、学校领导、班主任、老师)无法看到您填写的具体信息,请您放心回答。

        回答时间没有特别的规定,请您认真阅读每个小问卷的填写说明,然后仔细阅读每一个题目,所有题目都没有对错、好坏之分,请选择符合自己实际情况的选项,请您耐心作答!


        温馨提示:全部完成后,请点击提交按钮,提交成功后才算完成所有调查。

1. 你的姓名是:
2. 你的年级是
3. 你的班级是
第二部分

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

借别人物品时,别人直接说不借给我
别人很少邀请我和他们一起聊天
想加入别人的活动,别人明确表示不带我
别人很少邀请我加入他们的活动
我想把话说完,可别人不愿意听
别人很少来找我一起玩
邀请别人一起玩时,别人直接拒绝我
别人很少邀请我和他们一起游戏
当我分享事情时,别人说不想听
别人总是忽略我
别人不让我加入他们的游戏或活动
别人很少约我一起吃东西
向别人请教问题时,别人不理我
别人经常对我视而不见,好像我不存在
主动找别人说话时,别人不理我
别人很少主动关心我
我分享零食时,别人会拒绝我
大家在一起时,别人常常没注意到我
我经常被拒绝加入一些集体活动
在大家一起聊天时,别人常常会忽视我
别人会直接告诉我,不想和我一起组队
在路上碰到时,别人总是忽视我的问候
第三部分

请仔细阅读下列每一项,根据你对自己当前(或最近一段时间)的真实感受选择最符合的一项,答案没有对错、好坏之分。

1 = 非常不符合

2 = 比较不符合

3 = 有点不符合

4 = 一般

5 = 有点符合

6 = 比较符合

7 = 非常符合

我的生活大致符合我的理想
我的生活状况非常圆满
我满意自己的生活
直到现在为止,我都能得到我在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过,差不多没有我想改变的东西

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

当某(些)人想加入我的活动时,我会直接说不带他/她。
大家在一起时,我常常没有注意到某(些)人。
玩游戏时,我会建议大家不要邀请某(些)人。
我会明确不让某(些)人加入我的游戏或活动。
一起聊天时,我常常忽略某(些)人。
我会告诉其他人,不要去找某(些)人一起玩。
当某(些)人邀请我一起玩时,我会明确拒绝。
我经常对某(些)人视而不见,好像对方不存在。
大家一起活动时,我会提议不要邀请某(些)人加入。
当某(些)人分享事情时,我会直接表示不想听。
我总是忽略某(些)人。
聊天时,我会提醒朋友不要叫上某(些)人。

根据过去两周的状况,请你回答是否存在下列描述的状况以及其发生的频率,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。

0 = 完全没有

1 = 有几天

2 = 有一半以上的时间(超过一周)

3 = 几乎每天

做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
对事物专注有困难,例如阅读图书或看电视时
动作或说话速度非常缓慢,或正好相反——变得比平时更加烦躁或坐立不安,动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
第四部分

本量表用于测量个体从不同来源获得的社会支持程度,根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。

1 = 非常不符合

2 = 比较不符合

3 = 有点不符合

4 = 一般

5 = 有点符合

6 = 比较符合

7 = 非常符合
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
此题请选择3有点不符合
在我的生活中有些人(如老师、同学、亲戚等)关心着我的感情

根据过去两周的状况,请你回答是否存在下列描述的状况以及其发生的频率,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。

0 = 完全没有

1 = 有几天

2 = 有一半以上的时间(超过一周)

3 = 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事情发生

请你回答,你与身边人的关系,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。

1 = 非常疏远

2 = 比较疏远

3 = 有点疏远

4 = 一般

5 = 有点亲密

6 = 比较亲密

7 = 非常亲密

你与父亲的关系
你与母亲的关系
你与老师的关系
你与同学的关系

近1年来,你是否出现过以下感受或想法,并根据出现的频率进行选择,答案没有对错、好坏之分,请选择最符合你真实感受的选项。

1 = 从不

2 = 很少

3 = 有时

4 = 经常

5 = 总是

当事情发生变化时,我能够适应
无论发生什么事情,我都能处理它
面对困难时,我能看到事情积极或有趣的一面
应对压力能让我变得更强大
经历生病或困难后,我能很快恢复过来
即使遇到阻碍,我也能实现自己的目标
在压力下,我仍然能集中注意力,冷静思考
我不会因为失败而轻易放弃
我认为自己是一个坚强的人
我能够处理好不愉快的情绪
近半年来,你认为自己的睡眠(数字越大,睡眠质量越好)
近1年来,你在 语文 学科上的学习成绩(数字越大,成绩越好)
近1年来,你在 数学 学科上的学习成绩(数字越大,成绩越好)
近1年来,你在 英语 学科上的学习成绩(数字越大,成绩越好)

第五部分


下面内容均是对你过去两周内生活或内心状态的描述。题目没有对错之分,你不必仔细考虑,只需要按照自己的第一印象迅速作答,请不要漏题,选择符合你自身情况的描述,答案没有对错、好坏之分。

1 = 从未如此

2 = 很少如此

3 = 偶尔如此

4 = 有时如此

5 = 经常如此

6 = 总是如此
我尽量地留意和觉察自己的情绪
我了解自己感受和想法的起伏变化
我试着与自己的负面想法或感受和解,而不是对抗它们
我乐于观察自己不愉快的想法和感受,而不去干涉(gān shè)它们
就算我不开心,也会觉得没什么大不了
我经常想想以后的生活,使自己度过了艰难的时刻
我能够让消极的情绪来来去去,而不让它们影响我
当我心烦意乱时,我可以让负面的情绪来去自由,而不总想着它们
此题请选择1从未如此
我非常清楚哪些事情对我来说很重要
我特别在意生活中那些重要的事情
即使在艰难的时刻,我仍然能够朝着我的人生方向迈进
即使不顺利的时候,我也不会放弃追求重要的事物

请判断1年来,自己是否存在下列行为?

如果你从来都没有做过以下行为请选择“没有”;

如果每天都存在不同程度的以下行为请选择“总是”;

如果每年存在不同程度的以下行为请分别选择“偶尔”;

如果每月存在不同程度的以下行为请分别选择“有时”;

如果每周存在不同程度的以下行为请分别选择“经常”。


例如题目1. 如果不存在故意掐伤自己的行为则选“没有”;

每年有一两次故意掐伤自己的行为则选“偶尔”;

每月有一两次故意掐伤自己的行为则选“有时”;

每周有一两次故意掐伤自己的行为则选“经常”;

每天都存在故意掐伤自己的行为则选“总是”。


0 = 没有

1 = 偶尔

2 = 有时

3 = 经常

4 = 总是

故意掐伤自己
故意抓伤自己
故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
故意咬伤自己
故意拽掉自己的头发
故意烧伤或烫伤自己(如用开水、打火机或火柴等)
故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血

每个人在与同学交往中都会有一些感受。下面列出了人们体验到的一些感受。请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

在学校里我很难让别的同学喜欢我
在学校里我常感到被同学拒绝
在学校里我常感到寂寞
周围虽然有许多同学,但他们并不关心我
在学校里我常感到被冷落
此题请选择 2比较不符合
在学校里我常有孤独感
第六部分
在平时学习和生活中,你感到幸福的程度如何?(数字越大越幸福)

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 不符合

1 = 有点符合

2 = 完全符合

我尝试对别人友善,我关心别人的感受
我不能安定,不能长时间保持安静
我经常头痛、肚子痛或身体不舒服
我常与他人分享东西(食物、玩具、笔,等)
我觉得非常愤怒,常发脾气
我经常独处,我通常独自玩耍
我通常依照吩咐做事
我经常担忧,心事重重
如果有人受伤、难过或不适,我都乐意帮忙
我经常坐立不安或感到不耐烦
我有一个或几个好朋友
我经常与别人争执,我能使别人依我的想法行事
我经常不快乐、心情沉重或流泪
一般来说,其他与我年龄相近的人都喜欢我
我容易分心,我觉得难以集中精神
我在新的环境中会感到紧张,我很容易失去自信
我会友善地对待比我年少的孩子
我常被指责撒谎或不老实
其他小孩或青少年常作弄或欺负我
我常自愿帮助别人
我做事前会先想清楚
我会从家里、学校或别处拿不属于我的东西
我与大人相处比与同龄人相处融洽
我心中有许多恐惧,我很容易受惊吓
我总能把手头上的事情办妥,我的注意力良好

以下是关于社交媒体使用情况的陈述,请根据真实情况选择与自己符合的程度,答案没有对错、好坏之分。以下所有题目中的“社交媒体”都是指包括QQ、微信、微博、抖音、小红书等在内的社交应用或网站。

1 = 非常少或从不这样

2 = 很少这样

3 = 有时这样

4 = 经常这样

5 = 总是这样
我花很多时间思考社交媒体或计划如何使用它
此题请选择4经常这样
我感觉越来越想使用社交媒体
我使用社交媒体来忘记个人的问题
我曾经试图减少社交媒体的使用,但没有成功
如果被禁止使用社交媒体,我会变得不安
我使用社交媒体太多了,以至于对我的学习或生活产生了负面影响
请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。

1 = 完全不符合

2 = 不太符合

3 = 基本不符合

4 = 有时符合

5 = 比较符合

6 = 基本符合

7 = 非常符合

我非常喜欢和我打交道的人
我经常觉得自己没有能力
在生活中我感觉到有压力
了解我的人说,我会把事情完成得很好
我与接触过的人都会相处得很融洽
我常常一个人独处,没有太多的社交活动
通常我很乐意表达出自己的想法和观点
最近我有能力去学习有趣的新技能
在日常生活中,我经常不得不做一些别人让我做的事情
我身边的人很关心我
很多时候,我能从自己所做的事情中感受到成就感
在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会
我没有太多亲近的人
在日常生活中我经常感到我可以做我自己
我周围的人一般不太喜欢我
我经常感到自己能力不足
在生活中,我没有太多机会去决定自己的事情
人们对我都很友好

请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不符合

2 = 不符合

3 = 比较不符合

4 = 比较符合

5 = 符合

6 = 非常符合

因为使用手机而耽误了计划好的学习
由于使用手机,在课堂、生活中难以集中注意力
使用手机时出现手腕或颈部疼痛
我无法忍受没有手机的状态
手机不在身边时,我感到焦躁不安和不耐烦
在没有使用手机时,我也会想着它
即使手机已经严重影响了我的生活,我也不会放弃使用手机
我经常查看手机,以免错过他人在微信或QQ等社交媒体上的留言
我使用手机的时间超出了原本的计划
周围的人说,我在手机上花费了太多时间
更多问卷 复制此问卷