2型糖尿病患者自我感受负担现状及其影响因素研究
尊敬的先生/女士:
您好!
感谢您参加本次调研!本问卷旨在调查深圳市某三甲医院2型糖尿病患者自我感受负担现状及其影响因素研究，调查采取匿名的形式，所有答案没有对错之分，只需根据您的实际情况和感受作答。调查结果仅作为科研使用,绝不会泄漏个人信息，您可放心填写!若您参与答题，即表示您知情同意并愿意参加调查,也同意研究员和赣南医科大学护理学院使用您作答结果及报告研究结果。您的参与和退出均由您自行掌控。
本次调查不会给您带来任何伤害或影响。您只需根据您的真实情况和对其的看法填空或在相应选项处打V。衷心感谢您的合作!自我感受负担是指患者因疾病和照料需求对家人或照护者产生依赖，从而引发的内疚、负担感和心理痛苦。
1. 性别
男
女
2. 年龄
18-44岁
45-59岁
60-74岁
＞75岁
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
4. 月收入情况（含工资、退休金、子女孝顺等）
＜3000元
3000-5000元
5001-8000元
＞8000元
5. 医疗费用支付方式
职工医保
居民医保（城镇医保/新农合）
商业保险
自费
其他
6. 二型糖尿病病程
＜3年
3～5年
5～7年
＞7年
7. 二型糖尿病治疗方案
仅生活方式干预
仅口服降糖药
口服降糖药+胰岛素
仅胰岛素
8. 是否患有二型糖尿病并发症（如有，可多选）
无
周围神经病变
视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病足
心血管疾病
脑血管疾病
9. 近一年内因二型糖尿病住院次数
0次
1次
≥2次
10. 自我感觉健康状况
很差
较差
一般
良好
很好
11. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
A.1个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
12. 近一年来您
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
13. 您与邻居
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
14. 您与同事
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
15. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
很少
一般
全力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员（如嫂子）
16. 过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源
A.无任何来源
①配偶
②其他家人
③朋友
④亲戚
⑤同事
⑥工作单位
⑦党团工会等官方或半官方组织
⑧宗教、社会团体等非官方组织
⑨其他(请列出）
17. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
A.无任何来源
①配偶
②其他家人
③朋友
④亲戚
⑤同事
⑥工作单位
⑦党团工会等官方或半官方组织
⑧宗教、社会团体等非官方组织
⑨其他(请列出）
18. 当您遇到烦恼时的倾诉方式?
A.从不向任何人倾诉
B.只向关系极为亲密的1、2个人倾诉
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
19. 当您遇到麻烦的求助方式?
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家庭、亲友和组织求援
20. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
21. 根据您最近的情况，选择对应的分数以显示您有多大的信心去进行以下事务
从不
偶尔
有时
经常
总是
我担心照顾者因照顾我而影响健康
我担心照顾者帮助我承担更多的责任
照顾我需要消耗过多的费用
我感到我是照顾者的“大麻烦”
我感到我是照顾者的负担
我感到由于我的疾病，照顾者随时要面对很多事情
我对我的照顾者提出要求而感到内疚
我认为我给我的照顾者带来经济负担
我认为我的照顾者对我的照顾超出他们的能力
我担心我的照顾者身体不能应对照顾我的需求
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