贵州留守儿童心理健康调查问卷
亲爱的同学 : 你好 ! 为了解大家的心理状态 , 帮助大家更好地学习和生活 , 我们开展此次问卷调查 。 问卷答案无对错之分 , 所有数据仅用于研究分析 , 严格保密个人信息 , 请根据你的真实情况填写 , 感谢你的配合 !
一、基本信息
1. 你的性别:
男
女
2. 你的年级:
小学(1-3年级)
小学(4-6年级)
初中
高中
3. 父母外出务工情况:
父亲外出,母亲在家
母亲外出,父亲在家
父母均外出
父母均在家(若选此项,无需继续填写)
4. 父母外出务工时长:
1年及以下
1-3年(含3年)
3-5年(含5年)
5年以上
5. 你目前的居住情况:
和祖父母/外祖父母同住
和其他亲戚同住
独自居住
住校
二、情绪状态
6. 过去一个月,你感到开心的频率:
每天都开心
经常开心
偶尔开心
很少开心
几乎不开心
7. 当遇到困难或不开心的事时,你会感到焦虑、难过吗?
经常会,且很难缓解
偶尔会,很快能调整
很少会
从来不会
8. 你是否经常觉得孤独,渴望有人陪伴?
经常是
偶尔是
很少是
从来不是
三、人际关系
9. 你和同学的相处情况:
关系很好,有很多好朋友
关系一般,有几个能说话的同学
关系较差,很少和同学交流
经常和同学发生矛盾
10. 你是否愿意向老师倾诉自己的想法或烦恼?
非常愿意,经常主动倾诉
愿意,但只在有困难时倾诉
不太愿意,怕老师批评
完全不愿意
11. 你和照顾你的家人(如祖父母)沟通频率:
每天都沟通,无话不谈
经常沟通,分享日常小事
偶尔沟通,只说必要的事
很少沟通,没什么可说的
四、学习与生活适应
12. 你对学习的兴趣:
非常感兴趣,主动学习
比较感兴趣,能按时完成作业
不太感兴趣,需要督促才学习
完全没兴趣,不想学习
13. 遇到学习难题时,你会怎么做?
主动问老师或同学
自己查资料尝试解决
暂时放下,等老师讲解
直接放弃
14. 你是否能独立完成日常家务(如整理房间、洗碗)?
完全能独立完成
基本能完成,偶尔需要帮助
不太会,需要家人指导
完全不会,都是家人做
五、对父母外出的看法
15. 你对父母外出务工的态度:
理解,知道是为了家庭
有点不开心,但能接受
很不开心,希望父母回家
无所谓
16. 你和父母联系的频率:
每天都联系
每周联系2-3次
每月联系1-2次
很少联系,几个月一次
17. 当想念父母时,你会:
打电话/视频告诉他们
默默想念,不告诉别人
做其他事转移注意力
感到难过,影响心情
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