青年2型糖尿病患者人格类型与自我管理水平的相关性研究

尊敬的先生/女士：

您好！本问卷仅用于学术研究，无任何商业目的。问卷匿名填写，所有数据仅作整体统计分析，绝不泄露您的个人信息，亦不对个人做任何评价。预计耗时10分钟。您的真实回答将为糖尿病管理研究提供宝贵依据。感谢支持！

一、知情同意
青年2型糖尿病患者人格类型与自我管理水平的相关性研究
知情同意书
尊敬的受试者:
我们邀请您参加四川大学华西医院批准开展的“青年2型糖尿病患者人格类型与自我管理水平的相关性研究”课题研究。估计将有121名受试者自愿参加。本研究已经得到四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审查和批准。

1.如果参加研究，您需要做什么？
如果您同意参与这项研究，我们会让您现场填写问卷，询问您关于糖尿病自我管理的情况和进行人格类型的分型，使用中国大五人格问卷简式版、糖尿病自我管理量表和糖尿病管理自我效能量表对您的情况进行评估。在研究过程中我们需要采集一些您的信息，您的信息仅用于该研究。

2. 参加研究有哪些风险？ 
仅填写问卷，风险低。

3.参加研究有哪些可能的好处？
参加本项研究，您可以了解到糖尿病的自我管理情况，若出现这方面的问题，也能够及时地被发现，方便之后进行针对性的恢复，提高生活质量。此外，您的参与可以为后续研究提供参考和依据，帮助到和您有相同症状的患者。

4.个人信息是保密的吗？
您的研究资料将保存在四川大学华西医院，研究者、研究主管部门、伦理审查委员会可查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私和个人信息。

5.我必须参加研究吗？
参加本项研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或在试验的任何阶段随时退出本研究而不会受到歧视和报复，其医疗待遇与权益不受影响。如果您决定退出本研究，请与您的医生联系，以便妥善诊疗疾病。
                                                                               
受试者声明：我已经阅读了上述有关本研究的介绍，我的研究人员已向我充分解释和说明了本研究的目的、操作过程以及参加本研究可能存在的风险和潜在的获益，并回答了我所有相关问题。自愿参加本研究。
二、基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄段：
4.学历：
5.糖尿病病程

6.有无并发症

7.当前HbA1c水平：
三、中国大五人格问卷简式版
请仔细阅读以下关于日常日常行为和态度的题目，“1-6”分别依次代表“非常不符合、不符合、稍不符合、稍符合、符合、非常符合”6 个不同的程度，请根据您的真实情况选择相应的数字。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 稍不符合
  • 稍符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我常感到害怕
2.一旦确定了目标我会坚持努力地实现它
3.我觉得大部分人是心怀善意的
4.我头脑中经常充满生动的画面
5.我对人多的聚会感到乏味
6.有时我觉得自己一无是处
7.我常常是仔细思考之后才做决定
8.我不太关心别人是否受到不公正的待遇
9.我是个勇于冒险，突破常规的人
10.在热闹的聚会上，我常常表现主动并尽情玩耍
11.别人一句漫不经心的话，我常会联系在自己身上
12.别人认为我是个慎重的人
13.我时常觉得别人的痛苦与我无关
14.我喜欢冒险
15.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境
16.在面对压力时，我有种快要崩溃的感觉
17.我喜欢一开头把事情计划好
18.我是那种只照顾自己，不替别人担忧的人
19.我对许多事情有着很强的好奇心
20.有我在的场合一般不会冷场
21.我常担忧一些无关紧要的事情
22.我工作或学习很勤奋
23.虽然社会上有些骗子，但我觉得大部分人还是可信的
24.我身上具有别人没有的冒险精神
25.在一个团体中，我希望处于领导地位
26.我常常感到内心不踏实
27.我是个倾尽全力做事的人
28.当别人向我诉说不幸时，我常感到难过
29.我渴望学习一些新东西，即使它们与我的日常生活无关
30.别人多认为我是一个热情友好的人
31.我常担心有什么不好的事情发生
32.在工作上，我常只求能应付过去便可
33.尽管人类社会存在一些阴暗的东西(如战争、罪恶、欺诈)，我仍然相信人性总的来说是善良的
34.我的想象力相当丰富
35.我喜欢参加社交与娱乐聚会
36.我很少感到忧郁或沮丧
37.做事讲究逻辑和条理是我的一个特点
38.我常为那些遭遇不幸的人感到难过
39.我很愿意也很容易接受那些新事物、新观点、新想法
40.我希望成为领导者而不是被领导者
四、糖尿病自我管理行为量表
下列为您对自己近一周内执行糖尿病自我管理行为的陈述，请根据自己的实际情况在右边选择合适的数字。
1.近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
0
7
2.近1个月按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
0
7
3.近1周1d摄人水果和蔬菜达5种或5种以上的天数
0
7
4.近1周摄入油腻食物或全脂奶制品的天数
0
7
5.近1周进行持续时间>30 min的运动情况(如散步等)
0
7
6.近1周进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、爬山、骑自行车等)
0
7
7.近1周血糖监测的天数
0
7
8.近1周按医生要求监测血糖的天数
0
7
9.近1周仔细检查自己脚部有无问题的天数
0
7
10.近1周检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数
0
7
11.近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
0
7
五、糖尿病管理自我效能量表
以下问题是为了解您在进行以下活动时的把握程度，请就“自己在未来1个月内做到下列事项的信心”打分。分值有0–10，共11级，0=“完全没信心”，10=“绝对有信心”。
1.有需要时，我有能力自行检测血糖。
0
10
2.我能按医生建议的频率检测血糖。
0
10
3.当血糖结果异常时，我能正确采取应对措施。
0
10
4.我能坚持每餐都按糖尿病饮食要求进食。
0
10
5.我能拒绝不适合糖尿病的高糖/高脂食物。
0
10
6.外出就餐或聚会时，我仍能遵守饮食计划。
0
10
7.我能每周至少进行≥150分钟的中等强度运动（如快走）。
0
10
8.即使天气不好或时间紧张，我也能坚持运动。
0
10
9.我能把运动安排在每周固定的时间并长期保持。
0
10
10.我能每天检查双脚是否有伤口、水泡或异常。
0
10
11.我能正确修剪趾甲并保持足部清洁与保湿。
0
10
12.当我发现足部有微小破损时，能立即正确处理并就医。
0
10
13.我能每年至少去看医生4次以监测糖尿病状况。
0
10
14.我能按医生处方准时、足量服药。
0
10
15.当我生病（如感冒、发热）时，仍能维持糖尿病药物治疗。
0
10
16.当我出现低血糖症状时，能迅速、正确地处理。
0
10
17.面对压力或焦虑时，我仍能维持饮食计划。
0
10
18.面对压力或焦虑时，我仍能维持运动计划。
0
10
19.我能主动与医护人员沟通自己的病情和疑问。
0
10
20.我能与家人/朋友沟通并获得他们对我自我管理行为的支持。
0
10
更多问卷 复制此问卷