战友-FMT供体招募问卷

尊敬的战友，您好！鉴于前期做的海警晕动症课题需要，为了真正地搞清楚肠道微生物在极端环境中对战友们高发疾病的影响及作用机制，我们现在招募健康的肠菌供体志愿者，谢谢您的参与！请先填一下问卷，为了项目的严谨性，我们的问卷调查设置了48个问题，请务必认真填写。在这里再次向您表示感谢！

1.姓名
2.性别
3.年龄
4.在武警特医中心ID
5.身高（cm）
6.体重（kg）
7.联系方式（电话号/微信号）
8.我已经获得如下解释:粪菌移植概念、对疾病的治疗价值以及可能风险。
9.我已知情:粪菌移植可能存在疾病传染风险，我必须接受比献血更严格的医学检查。我承诺诚实回答如下个人健康问题。
10.大便布里斯托分型自评分（请选择出现频率最高的评分）
11.吸烟、饮酒史
12.吸毒史
13.有传染性疾病（如HBV/HCV、HIV、梅毒、疟疾、结核、血吸虫）病史
14.危险性行为（匿名性接触;与性工作者、吸毒者、HIV者、病毒性肝炎、梅毒性接触;性病者）、不适当的性行为（同性间的性行为、肛交等）
15.12个月内血制品输入史
16.近6个月到过传染病疫区
17.近6个月服用激素或免疫抑制剂、化疗
18.近6个月刺青、打耳洞、穿刺
19.近6个月内疫苗接种史
20.近3月内有过2次或以上“感冒”史
21.近6月内有急性胃肠炎病史，有腹泻/便血等消化道症状
22.近3月内有便秘和/或腹胀症状
23.近6个月内服用过抗生素
24.近6个月内使用过激素、免疫抑制剂等
25.近3月内有过导泻、肠道灌洗美容史
26.动物密切接触史
27.有反复过敏（如过敏性鼻炎、哮喘）或典型皮肤病（如湿疹、汗斑、灰指甲）病史
28.有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎）病史
29.有消化道肿瘤、息肉病史或家族史
30.有神经系统或神经系统退行性疾病（如癫痫、帕金森）家族史
31.有精神障碍、心理疾病史或家族史
32.有热性惊厥病史或家族史
33.有肥胖/超重、糖尿病史或家族史
34.有肝病、肝功能异常史
35.其他家族性遗传病病史
36.长期服用PPI药物（如奥美拉唑/泮托拉唑等）
37.生活作息规律，膳食均衡
38.每周运动频次
39.您喜爱以下哪类运动（多选）
40.平均每日睡眠时间
41,您觉得您的睡眠质量怎样
42.排便频率
43.腹痛情况
44.有便意但排便不成功的频率
45.排便时的疼痛感
46.单次平均排便时间
47.便秘病史（时长单位:年）
48.排便不尽感
49.辅助排便
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