造口患者术后康复状况调查

亲爱的病友们:
      您们好！为了了解肠造口患者的术后活动功能和社会康复情况，更好地促进造口护理发展和提升造口患者的生活质量，我们特设此次调查评估，请根据您的实际情况填写，我们确保您填写的信息能够得到保密，谢谢您的参与配合！
一、基本资料
1. 您的年龄：
2. 您的身高（cm）：
3. 您的体重（Kg）：
4. 性别
5. 婚姻状况
6. 您的居住地：
7. 文化程度：
8. 职业状态：
9. 家庭经济状况：
二、临床资料
10. 造口手术的时间
11. 目前还在接受的治疗
12. 造口的类型
13. 是否完成造口还纳？
14. 造口部位
15. 造口自我管理水平
16. 目前，是否具有造口相关症状？
17. 存在的造口症状
18. 您因为造口而感到的歧视或排斥的程度？
19. 您因为造口而感到的害羞或惭愧的程度？
20. 是否存在其它慢性疾病：
21. 造口适应情况（请根据下列等级评定每句话，选择最符合您真实情况的回答）
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 中立
  • 符合
  • 完全符合
我已经将造口看作自己身体的一个部分。
即使造口给我生活带来不便，我也能坦然面对这种情况。
我不刻意回避可能增加造口尴尬的人或事情。
即使造口引起尴尬处境，我也能一笑置之。
我不把造口护理当成麻烦或负担。
我已经学会了如何带着造口生活。
造口以后，我积极配合并参与造口护理。
造口以后，我依然专注于当下对自己重要的事情。
造口以后，我依然过着有目标的生活。
造口以后，我依然朝着自己的目标不断努力前进。
造口以后，我依然尝试做更多力所能及的或感兴趣的事情。
造口以后，我依然过着充实而有意义的生活。
22. 个人自控能力（请根据下列等级评定每句话，选择最符合您真实情况的回答）
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 完全符合
如果我觉得有什么不好的事情要发生，我通常会变得很"激动"。
我担心会犯错。
批评和责骂让我很受伤。
当我认为或知道别人生我气的时候，我感到非常担心和难过。
即使将要有不好的事情发生在我身上，我也不会感到恐惧或紧张。
当我认为我在某件事上做得很糟糕，我会感到担忧。
跟朋友相比我很少感到恐惧。
23. 个人价值观念（请针对下列行为，选出您对这些行为的厌恶程度.......）
  • 无厌恶感
  • 极少厌恶
  • 有些厌恶
  • 中等厌恶
  • 较多厌恶
  • 非常厌恶
  • 极度厌恶
坐在一个手臂长满红疮的陌生人旁边。
乘坐公共交通时，抢占他人座位。
与一个手掌出汗的人握手。
盗刷他人的储值卡。
看到冰箱里发霉的剩菜。
在超市里偷东西。
站在有狐臭(体味)的人身旁。
潜入邻居家偷东西。
不小心碰到陌生人正在流血的伤口。
为获取奖金或荣誉，伪造个人材料。
24. 造口困扰内化问题（由于受某些造口问题困扰，选出您对这些自身感受的同意程度.......）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
因为有造口，我觉得自己不适合这个社会。
造口的人是有更多能力缺陷的。
人们因为我有造口而歧视我。
我避免接近没有造口的人，免得被人拒绝。
我因为自己的造口而感到难堪或羞耻。
造口的人是不能进行性生活的。
患造口的人也可以对社会做出重要贡献。
我觉得自己不如那些没有造口的人。
我的社交活动比以前少了，因为担心造口的排泄物渗漏、气味扩散，会让别人对我有负面看法。
有造口的人无法过上好的、有意义的生活。
我不太谈论自己，因为我不想拿自己的造口来烦扰别人。
人们对有造口的人不好的印象使我孤立于“正常”社会之外。
和没有造口的人坐在一起，让我觉得不舒服或自己不够好。
和明显有造口的人一起出现在公共场合，我觉得挺好的。
只是因为我有造口，人们会刻意回避和我接触，或是用异样的态度对待我。
我对自己有造口感到失望。
造口已破坏了我的生活。
人们能根据我的样子判断出我有造口。
因为担心造口护理出差错（比如渗漏），很多日常事我都需要别人帮忙协助。
我为了不让家人或朋友尴尬而远离社交场合。
没有造口的人根本就不可能理解我。
只是因为我有造口，别人就会忽视我或不把我当回事。
因为有造口，所以我无法对社会做任何贡献。
常有造口相关问题，使我成为一个坚强的人。
因为我有造口，没有人愿意接近我。
一般情况下，我能按我想要的方式生活。
尽管有造口，我仍然能过很好、很满意的生活。
因为我有造口，别人认为我一生中不可能取得许多成就。
我符合人们对造口患者的那种固定印象。
25. 个人问题应对态度（请根据下列等级评定每句话，选择最符合您真实情况的回答）
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 完全符合
我的注意力容易被电视中悲惨的画面吸引，并难以转移。
我还清晰地记得某次被人嘲笑的情景。
如果对面走过一个熟人，没和我打招呼。我会认为他(她)对我有意见。
我从来都没有说过一句谎话，
如果第一次见面的朋友对我话很少，我就会认为他(她)不喜欢我。
我的注意力容易被凄厉的声音所吸引，并难以转移。
我经常思考自己为什么总是不如别人。
我总是清晰地记得自己的失误。
假如我上台当众做了个演讲，下来后我看到旁边几个人在小声议论，我会认为他们在嘲笑我讲得不好。
我经常思考为什么我这么孤独。
在与别人交往的过程中，如果说错了话，我会很长时间忘不掉。
如果我参加一次应聘，面试官对我全程表情严肃。我觉得这次应聘多半要失败了。
我的注意力容易被别人忧郁的眼神吸引，并难以转移。
我经常思考自己为什么做事缺乏兴趣和动力。
即使我认为自己没有做错，别人对我的批评我也会记住很长时间。
我从没生过病,哪怕是轻微的小感冒。
我的注意力容易被他人悲伤的表情吸引，并难以转移。
如果新上司(或老师)对我很严厉，我会认为是他(她)看我不顺眼故意找我麻烦。
我经常思考为什么我的心情低落而别人没有。
我很容易记住别人对我的否定评价。
我的注意力容易被小说中悲惨的故事情节所吸引，并难以转移。
我经常思考自己为什么这么伤心。
我认真作答了本问卷。
26. 目前的生活质量（请根据下列等级评定每句话，选择最符合您真实情况的回答）
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
您从事一些费力的活动有困难吗, 比如说提重物？
长距离行走对您来说有困难吗？
户外短距离行走对您来说有困难吗？
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
您觉得紧张吗？
您觉得忧虑吗？
您觉得脾气急躁吗？
您觉得压抑（情绪低落）吗？
您感到记忆困难吗？
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
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