社区居家养老服务对老年人孤独感的影响调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们正在开展“社区居家养老服务对老年人孤独感的影响”相关研究，旨在了解您参与社区居家养老服务的情况及孤独感状态，为优化养老服务、提升老年生活质量提供参考。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
有配偶（含同居）
无配偶（丧偶、离异、未婚）
5. 居住状况
与子女同住
与配偶同住
独居
与其他亲属同住
6. 月均收入水平（元）
1000以下
1000-2999
3000-5999
6000-9999
10000及以上
7. 健康状况（自我评估）
非常好
较好
一般
较差
非常差
8. 日常生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（部分活动需他人协助）
完全不能自理（全部活动需他人照顾）
9. 您是否了解所在社区的居家养老服务（如助餐、助医、文化娱乐、心理慰藉等）？
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
10. 您是否参与过所在社区的居家养老服务？
从未参与
偶尔参与（每月1-2次）
经常参与（每月3-10次）
频繁参与（每月10次以上）
11. 您参与的社区居家养老服务类型
生活照料类（助餐、助洁、助浴、代购等）
健康医疗类（体检、慢病管理、康复护理、健康讲座等）
文化娱乐类（广场舞、棋牌、书法绘画、兴趣小组等）
心理慰藉类（心理咨询、聊天陪伴、情感疏导等）
智能服务类（智能手机教学、线上服务指导等）
其他
12. 您参与社区居家养老服务的主要途径
社区工作人员通知
子女/亲属告知
邻居/朋友介绍
自己主动了解
其他
13. 您对参与的社区居家养老服务的满意度
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
14. 您认为当前社区居家养老服务存在的主要问题
服务种类少
服务质量不高
服务时间不灵活
服务地点不便
收费过高
宣传不到位
工作人员态度不好
无明显问题
其他
15. 孤独感状况评估（请根据您近一个月的实际感受进行选择）
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
我常常感到孤独、寂寞
我觉得自己与周围的人缺乏联系
我很少有可以倾诉心事的人
我觉得自己在社区中没有归属感
我的生活缺乏乐趣和陪伴
我很少参与社交活动，觉得无聊
我觉得没有人真正关心我的生活状况
即使和他人在一起，我也觉得内心孤单
16. 您希望社区增加哪些居家养老服务？
生活照料类
健康医疗类
文化娱乐类
心理慰藉类
智能服务类
其他
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