多囊卵巢综合征生活方式相关因素调查

本次问卷调查的内容包括多囊卵巢综合征患者的饮食、运动、睡眠、情绪等生活习惯，旨在寻找与多囊卵巢综合征相关的因素，以期提供个性化治疗。问卷所有内容不对外公布。
1. 姓名
2. 您在天津中医药大学第一附属医院就诊日期
3. 基本信息：
出生年月：
民族:
血型：
4. 教育程度
5. 工作性质
6. 职业情况
7. 家庭居住地
8. 婚姻状况
9. 初潮年龄
10. 是否有性生活
11. 家族史
母亲绝经年龄
母亲及姐妹中有无出现月经不规律或闭经
母亲生育您时的年龄
父亲早秃史
家族糖尿病史
高血压病史
12. 人体测量学指标
身高cm
体重kg
腰围cm
臀围cm
13. 月经情况
您大概多久来一次月经？1月？2月？或3月？
一次月经持续多少天后血止
月经量属于正常？或偏多？偏少？
月经的颜色是鲜红色？还是暗红色？是否夹有血块？
是否有痛经？
月经前后是否存在发热？
月经前后是否存在腹泻？
月经前后是否存在头痛？
月经前后是否存在乳房胀痛？
月经前后是否存在情绪急躁？
月经前后是否存在下腹部坠胀感？
14. 您近1年是否存在以下情况？（可多选）
15. 近期是否出现与发热相关的情况？
16. 近期是否出现与怕冷相关的情况？
17. 近期是否出现与出汗相关的情况？
18. 近期是否出现疼痛？
19. 如果有疼痛，是什么感受？
20. 近期头部有出现哪些症状？
21. 近期颈部和胸部有出现哪些症状？
22. 近期腹部有出现哪些症状？
23. 近期腰背部和四肢有出现哪些症状？
24. 近期情志精神有出现哪些症状？
25. 近期有出现哪些症状？
26. 近期饮食有出现哪些症状？
27. 近期大小便有出现哪些症状？
28. 近期白带有出现哪些症状？
29. 近期是否有以下症状？
以下为体力活动分析，为了了解过去七天内您的活动情况，请您按照自己的情况填写。
30. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
31. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
32. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或是打双人球？请不要包括走路。
33. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？
34. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
35. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
36. 最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？
以下为饮食结构分析，请回忆过去的一年内，您是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数
37. 您的饮食习惯与以下哪一项相符合？
38. 大米饭及大米类食物
39. 1a.以50g大米饭及大米类食物为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
40. 面条等面粉类食物
41. 2a.以50g面条等面粉类食物为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
42. 燕麦等其他谷物杂粮类
43. 3a.以50g燕麦等其他谷物杂粮类为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
44. 黄豆及黄豆类制品（豆浆、豆腐）
45. 4a.以1斤黄豆及黄豆类制品为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?（一斤豆腐计2两，一杯豆浆计1/4两）
46. 鲜奶及奶粉
47. 5a.以1杯牛奶250ml为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
48. 酸奶
49. 6a.以一瓶200ml酸奶为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
50. 新鲜鸡鸭蛋
51. 7a.以一个鸡蛋（60g）为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
52. 咸蛋或皮蛋
53. 8a.以一个咸蛋或皮蛋（60g）为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
54. 是否饮酒
55. 9a.饮酒类型
56. 9b.以1瓶啤酒（500ml）或1两白酒或红酒为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
57. 平时常进食哪类肉食
58. 10a.肉食及制品进食频率
59. 10b.以1两肉食为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
60. 平时常进食哪类海鲜
61. 11a.海鲜进食频率
62. 11b.以1两海鲜为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
63. 水果类
64. 12a.以1斤水果为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
65. 干坚果及种子
66. 13a.以1两干坚果及种子为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
67. 新鲜菇类
68. 14a.以1斤新鲜菇类为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
69. 晒干菇类
70. 15a.以2两晒干菇类为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
71. 紫菜或海带
72. 16a.以1两紫菜或海带为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
73. 黑木耳
74. 16a.以1两黑木耳为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
75. 叶类蔬菜
76. 17a.以1斤叶类蔬菜为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
77. 根茎类蔬菜
78. 18a.以1斤根茎类蔬菜为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
79. 果实类蔬菜
80. 19a.以1斤果实类蔬菜为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
81. 咸菜类及腌菜等
82. 20a.以1两咸菜类及腌菜（50g）为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
83. 茶水
84. 21a.以1杯（250ml）茶水为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
85. 可乐及其他含糖饮料
86. 22a.以1杯（250ml）可乐及其他含糖饮料为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
87. 凉茶
88. 23a.以1杯（200ml）凉茶为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
89. 老火汤
90. 23a.以1碗（200ml）老火汤为基准，一次进食量相当于几倍的基准量?
以下对您的睡眠情况进行分析，请根据您近1个月实际情况，填写或选择下列问题的答案
91. 近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟
92. 近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
93. 1个月，通常早上几点起床
94. 近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
95. 5a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
96. 5b.夜间易醒或早醒
97. 5c.夜间去厕所
98. 5d.呼吸不畅
99. 5e.咳嗽或鼾声高
100. 5f.感觉冷
101. 5g.感觉热
102. 5h.做恶梦
103. 5i.疼痛不适
104. 5j.其它影响睡眠的事情:举例说明
105. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
106. 近1个月，您用药物催眠的情况
107. 近1个月，您常感到困倦吗
108. 近1个月，您做事情的精力不足吗
109. 昨天晚上您几点开始上床睡觉？
110. 今天早上您几点醒来？
111. 昨天晚上是否出现以下情况？
112. 您现在是否有以下情况？
以下分析主要评估您是否存在嗜睡情况，在下列情况下你打瞌睡（不仅仅是感到疲倦）的可能如何?这是指你最近几月的通常生活情况；假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。
113. 坐着阅读书刊
114. 看电视
115. 在公共场所坐着不动（例如在剧场或开会）
116. 作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
117. 在环境许可时，下午躺下休息
118. 坐下与人谈话
119. 午餐不喝酒，餐后安静地坐着
120. 遇堵车时停车数分钟
以下主要评估您的情绪状况，请仔细阅读以下每个条目，并根据过去一周的情况，在每个条目中选择适用于你情况的程度选项。请回答每个条目，选择没有对错之分。
121. 我觉得很难让自己安静下来
122. 我感到口干舌燥
123. 我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
124. 我感到呼吸困难（例如:气喘或透不过气来）
125. 我感到很难主动去开始工作
126. 我对事情往往做出过敏反应
127. 我感到颤抖（例如，手抖）
128. 我觉得自己消耗了很多精力
129. 我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
130. 我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
131. 我感到忐忑不安
132. 我感到很难放松自己
133. 我感到忧郁沮丧
134. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
135. 我感到快要崩溃了
136. 我对任何事情都不能产生热情
137. 我觉得自己不怎么配做人
138. 我发觉自己很容易被触怒
139. 即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
140. 我无缘无故地感到害怕
141. 我感到生命毫无意义
每一题项皆有下列五种选择。请回想最近一个月来，发生下列各状况的频率，请您于每一个题项上作答时，去指出您感受或想到某一特定想法的频率。作答方式尽量以快速、不假思索方式填答，不要去思考计算每一题分数背后之意涵，以期确实反应您真实的压力知觉状况。
142. 一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
143. 感觉无法控制自己生活中重要的事情
144. 感到紧张不安和压力
145. 成功地处理恼人的生活麻烦
146. 感到自己是有效地处理生活中所发生的重要改变
147. 对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
148. 感到事情顺心如意
149. 发现自己无法处理所有自己必须做的事情
150. 有办法控制生活中恼人的事情
151. 常觉得自己是驾驭事情的主人
152. 常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的。
153. 经常想到有些事情是自己必须完成的
154. 常能掌握时间安排方式
155. 常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
请你根据自己的真实情况，在每一题后选择符合自己情况，以评估自尊水平
156. 我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
157. 我觉得我有许多优点
158. 总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者
159. 我做事可以做得和大多数人一样好。
160. 我觉得自己没有什么值得自豪的地方。
161. 我对自己持有一种肯定的态度
162. 整体而言，我对自己感到很满意
163. 我希望我能为自己赢得更多的尊重
164. 我确实时常感到自己毫无用处
165. 我时常认为自己一无是处
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