农村小学心理健康教育\n家校社协同现状调查问卷\n（家长卷）

尊敬的家长：
您好！本问卷旨在了解您对孩子心理健康教育的参与情况，所有信息严格保密。您的真实回答对帮助乡村孩子健康成长很重要，感谢您抽出时间填写！

【填写说明】
1. 本问卷为不记名问卷，请如实作答。
2. 问卷分为个人基本信息、协同现状调查、客观情况与行为描述及开放性问题四部分。
3. 选择题请在对应选项“□”处标“√”，可多选题目已注明；量表题按符合程度勾选（1=完全不符合，2=不符合，3=说不清，4=符合，5=非常符合）；文字作答部分直接书写。
【您的个人信息】
1. 您与孩子的关系
2. 其他关系
3. 孩子目前主要由谁照顾
4. 您的文化程度
5. 您的孩子是否为留守儿童（父母双方或一方长期在外务工）
6. 您平时与老师沟通的主要方式
【协同现状调查量表】（请根据符合程度勾选：1=非常不符合，2=不符合，3=说不清，4=符合，5=非常符合）
7. 理念一致
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
孩子心情愉快、性格好与考高分同等重要。
孩子学业成绩好即可，开心与否、有无朋友无关紧要。
孩子情绪低落时，村里干部/邻居可能会说“娇气、想多了”。
8. 目标共识
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
认同老师提出的培养孩子“自信心”“抗挫折能力”的理念。
学校制定孩子内心成长相关计划时，未征求家长意见。
不理解学校帮助孩子“阳光成长”相关目标的具体落实方式，且未贴合留守/隔代抚养家庭困难。
9. 机制共建
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
知晓孩子有问题可向固定村里干部/志愿者反映。
孩子在校出现心理问题时，不清楚主要找老师还是村里解决。
仅老师有事时才沟通，无固定时间共同探讨孩子心理问题。
10. 信息共享
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
老师发现孩子在校情绪不佳、表现异常时，会及时告知。
学校微信消息，我/家里老人可能因不会用、看不到、看不懂而错过。
不会因担心隐私泄露，隐瞒家庭重大情况（如夫妻吵架、亲人重病）。
11. 诊断共进
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
能清晰察觉孩子近期情绪状态（开心或有烦心事）。
学校对农村孩子常见心事（如留守孤单、怕被歧视）缺乏明确关注办法。
老师判断孩子是否有心事，主要依据在校表现，较少询问居家情况。
12. 改进共赢
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 说不清
  • 符合
  • 非常符合
校、家、村协同努力，对改善孩子情绪和行为有帮助。
配合学校心理相关工作（如参会、反馈情况）后，未得到老师/村里的表扬或感谢。
学校心理健康活动（如讲座）结束后，无后续指导或效果反馈。
【客观情况与行为描述】
13. 每月与孩子深入沟通心事/情绪的次数
14. 过去一学期，老师主动沟通孩子在校情况的次数
15. 参与过的校/社区组织的孩子成长相关活动
16. 近一学年，老师是否向您了解过孩子在家的情绪、行为表现（针对心理状况）
17. 察觉孩子有心事/情绪不佳时，您最先会
【开放性问题】
18. 您最希望老师以何种方式沟通孩子心理情况（如家访、电话、微信留言等）
19. 为保障孩子心理健康，您最需要哪方面的帮助或学习
问卷结束，敬请检查是否填答完整，再次感谢您的参与和支持！谢谢！
更多问卷 复制此问卷