老年缺血性脑卒中患者卒中后疲劳特征及其影响因素的研究

1. 您的年龄:_____岁
2. 您的性别:
3. 您的婚姻状况:
4. 您的文化程度:
5. 您的家庭经济状况:
6. 您的居住情况:
二、疾病特征
7. BMI:①身高_____②体重____
8. 您的食欲:
9. 您的睡眠质量:
10. 合并慢性病（可多选）:
11. 卒中后是否遗留后遗症（可多选）
三、社会衰弱量表(HALFT)
12. 过去1年，帮助家属/朋友做事(帮助别人)
13. 您经常进行以下闲暇活动吗?(打牌、下棋、花草园艺、养小动物、书法绘画拉奏吟唱、钓鱼、逛公园、集邮及物品收藏、散步锻炼、运动、玩电脑、看电影听戏、与邻居等聊天等)
14. 您是否参与社区服务、帮助邻里等社会公益性活动(包括有偿或无偿)?
15. 您过去的一周内是否感觉孤独?
16. 目前的收入(包括现金和实物)是否能够维持您的日常开支?
17. 您有可以讲心里话的家人/朋友吗?
四，营养不良风险筛查(MNA-SF)
18. 过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
19. 过去三个月内体重下降情况
20. 活动能力
21. 既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
22. 神经心理问题
23. BMI(kg/m?)
24. 如不能取得BMI，请以下面的问题代替此问题:小腿围(cm)
25. 中文版疲劳严重程度量表（FSS）
       量表条目围绕疲劳在过去一周内对个体行为的影响。（每个条目采用7级评分法，1=非常不同意，2=比较不同意，3=稍微不同意，5=稍微同意，6=比较同意，7=非常同意）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
当我感到疲劳时，我就什么都不想做了
锻炼会让我感到疲劳
我很容易疲劳
疲劳影响我的体能
疲劳带来频繁的不适
疲劳使我不能保持体能
疲劳影响我从事某些工作
疲劳是最影响我活动能力的症状之一
疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动
26.

简明抑郁量表（GDS-15）

       在过去的一周内，您是否曾有以下感受，请根据您的实际情况选择“是”或“否”

  • 是
  • 否
您对生活基本上满意吗?
您是否已经放弃了许多活动与兴趣?
您是否觉得生活空虚?
您是否常感到厌倦?
您是否大部分时间精力充沛?
您是否害怕会有不幸的事情落到您头上?
您是否大部分时间感到幸福?
您是否常感到孤立无援?
您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?
您是否觉得记忆力比以前差?
您觉得现在活得很惬意吗?
您是否觉得像现在这样活着毫无意义?
您是否觉得您的处境已毫无希望?
您是否觉得大多数人比您强得多?
您集中精力有闲难吗?
27.

日常生活活动（ADL）评定量表

      请根据你过去一周内的实际情况进行评估。

  • 自理
  • 监督提示
  • 稍依赖
  • 尝试但不安全
  • 不能完成
进食
洗澡
修饰
更衣
控制大便
控制小便
如厕
床椅转移
行走
上下楼梯
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