专属建档12.14

1. 年龄：

请选择

2. 姓名：

3. 性别：

男女

4. 身高体重

身高CM
体重KG

5. 您当前有以下哪些健康问题？

高血糖高血压高血脂无

6. 是否确诊糖尿病

是否

7. 确诊了多少年？

1-5年5-10年10-15年15年以上无

8. 血糖值

餐前
餐后

9. 高血糖的症状

视力模糊皮肤瘙痒浑身乏力神经麻木，痛便秘，夜尿增多心脑血管并发症（动脉粥样硬化，冠心病，支架等）暂无其他症状其他

10. 高血脂症状

脂肪肝动脉粥样硬化斑块/血栓心梗脑梗心绞痛/冠心病其他症状暂无症状

11. 目前是否服用药物

是否

12. 您当前正在服用的药物有哪些？

胰岛素二甲双胍阿卡波糖（拜糖平）达格列净/恩格列净类格列美脲/格列齐特类阿托伐他汀/瑞舒伐他汀类阿司匹林/氢氯吡格雷片氨氯地平/硝苯地平类其他药物未使用

13. 眼睛是否有不适症状？

是否

14. 眼睛具体不适症状

视力模糊，视力下降眼睛干涉迎风流泪白内障飞蚊症青光眼其他不适症状无

15. 您当前最想解决的问题是？

减少并发症降低血糖/血压/血脂减少药量消除脂肪肝清除脂肪肝清除斑块，软化血管其他未使用

16. 手机号码：(便于专门的健康回访）

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