化疗第一周整体症状发生情况
请您回忆过去一周以下症状的发生情况并进行填写
1. 姓名
2. 过去一周是否有
难以集中注意力
是
否
是否发生
3. 难以集中注意力的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
4. 难以集中注意力的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
5. 难以集中注意力对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
6. 过去一周是否发生
疼痛
是
否
是否发生
7. 疼痛的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
8. 疼痛的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
9. 疼痛对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
10. 过去一周是否发生
疲劳（乏力）
是
否
是否发生
11. 疲劳（乏力）的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
12. 疲劳（乏力）的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
13. 疲劳（乏力）对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
14. 过去一周是否发生
咳嗽
是
否
是否发生
15. 咳嗽的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
16. 咳嗽的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
17. 咳嗽对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
18. 过去一周是否有
精神紧张
是
否
是否发生
19. 精神紧张的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
20. 精神紧张的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
21. 精神紧张对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
22. 过去一周是否发生
口干
是
否
是否发生
23. 口干的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
24. 口干的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
25. 口干对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
26. 过去一周是否发生
恶心
是
否
是否发生
27. 恶心的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
28. 恶心的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
29. 恶心对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
30. 过去一周是否发生
嗜睡
是
否
是否发生
31. 嗜睡的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
32. 嗜睡的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
33. 嗜睡对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
34. 过去一周是否发生
麻木感
是
否
是否发生
35. 麻木感的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
36. 麻木感的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
37. 麻木感对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
38. 过去一周是否发生
睡眠不安
是
否
是否发生
39. 睡眠不安的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
40. 睡眠不安的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
41. 睡眠不安对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
42. 过去一周是否发生
腹胀
是
否
是否发生
43. 腹胀的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
44. 腹胀的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
45. 腹胀对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
46. 过去一周是否发生
排尿困难
是
否
是否发生
47. 排尿困难的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
48. 排尿困难的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
49. 排尿困难对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
50. 过去一周是否发生
呕吐
是
否
是否发生
51. 呕吐的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
52. 呕吐的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
53. 呕吐对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
54. 过去一周是否发生
气短
是
否
是否发生
55. 气短的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
56. 气短的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
57. 气短对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
58. 过去一周是否发生
腹泻
是
否
是否发生
59. 腹泻的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
60. 腹泻的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
61. 腹泻对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
62. 过去一周是否发生
悲伤
是
否
是否发生
63. 悲伤的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
64. 悲伤的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
65. 悲伤对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
66. 过去一周是否发生
冒汗
是
否
是否发生
67. 冒汗的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
68. 冒汗的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
69. 冒汗对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
70. 过去一周是否发生
焦虑不安
是
否
是否发生
71. 焦虑不安的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
72. 焦虑不安的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
73. 焦虑不安对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
74. 过去一周是否发生
皮肤瘙痒
是
否
是否发生
75. 皮肤瘙痒的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
76. 皮肤瘙痒的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
77. 皮肤瘙痒对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
78. 过去一周是否发生
食欲下降
是
否
是否发生
79. 食欲下降的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
80. 食欲下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
81. 食欲下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
82. 过去一周是否发生
头晕
是
否
是否发生
83. 头晕的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
84. 头晕的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
85. 头晕对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
86. 过去一周是否发生
吞咽困难
是
否
是否发生
87. 吞咽困难的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
88. 吞咽困难的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
89. 吞咽困难对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
90. 过去一周是否发生
急躁易怒
是
否
是否发生
91. 急躁易怒的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
92. 急躁易怒的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
93. 急躁易怒对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
94. 过去一周是否发生
咳痰
是
否
是否发生
95. 咳痰的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
96. 咳痰的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
97. 咳痰对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
98. 过去一周是否发生
咯血
是
否
是否发生
99. 咯血的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
100. 咯血的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
101. 咯血对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
102. 过去一周是否发生
胸闷
是
否
是否发生
103. 胸闷的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
104. 胸闷的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
105. 胸闷对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
106. 过去一周是否发生
苦恼
是
否
是否发生
107. 过去一周是否发生
口腔溃疡
是
否
是否发生
108. 口腔溃疡的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
109. 口腔溃疡对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
110. 过去一周是否发生
进食口味改变
是
否
是否发生
111. 进食口味改变的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
112. 进食口味改变对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
113. 过去一周是否发生
体重下降
是
否
是否发生
114. 体重下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
115. 体重下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
116. 过去一周是否发生
脱发
是
否
是否发生
117. 脱发的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
118. 脱发对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
119. 过去一周是否发生
便秘
是
否
是否发生
120. 便秘的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
121. 便秘对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
122. 过去一周是否发生
肢体肿胀
是
否
是否发生
123. 肢体肿胀的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
124. 肢体肿胀对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
125. 过去一周是否觉得
看起来不像自己
是
否
是否发生
126. 看起来不像自己的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
127. 看起来不像自己对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
128. 过去一周
皮肤是否发生改变
是
否
是否发生
129. 皮肤发生改变的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
130. 皮肤发生改变对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
131. 过去一周是否发生
记忆力下降
是
否
是否发生
132. 记忆力下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
133. 记忆力下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
134. 苦恼的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
135. 苦恼的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
136. 苦恼对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
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