慢性萎缩性胃炎患者生活习惯调查问卷
您好！感谢您参与本次关于慢性萎缩性胃炎患者生活习惯的调查。本问卷旨在了解您的基本情况、生活饮食习惯及相关健康信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况如实作答，您的参与对我们非常重要。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的长期生活地区
4. 您的出生地
5. 您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
6. 您是否有吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟（每月少于1次）
少量吸烟（每周1-3次）
经常吸烟（每周4-6次）
每日吸烟
7. 您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒（每月少于1次）
少量饮酒（每周1-3次）
经常饮酒（每周4-6次）
每日饮酒
8. 您对以下饮品的饮用频率
几乎不喝
每周1-2次
每周3-5次
每天1次
每天2次及以上
浓茶
咖啡
碳酸饮料
果汁
牛奶
白开水/矿泉水
9. 您对以下食物的偏好程度（喜爱程度越高，食用频率可能越高）
非常不喜欢
不太喜欢
一般
比较喜欢
非常喜欢
辛辣食物
油炸食品
腌制食品（如咸菜、腊肉等）
生冷食物（如刺身、沙拉等）
冷饮（如冰饮、冰淇淋等）
甜食
粗粮
10. 您的三餐是否规律
非常规律
基本规律（偶尔延迟或提前）
不太规律（经常延迟或提前）
非常不规律（三餐时间不固定，甚至漏餐）
11. 您平均每餐用餐时间大约多久
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30-40分钟
40分钟以上
12. 您的工作环境是否经常处于精神紧张状态
从不紧张
偶尔紧张
经常紧张
持续高度紧张
13. 您的工作环境中是否接触有毒有害物质（如化学试剂、粉尘、辐射等）
不接触
偶尔接触
经常接触
14. 您平均每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
15. 您的睡眠质量如何
很好
较好
一般
较差
很差
16. 您是否经常感到精神压力大
从不
偶尔
经常
总是
17. 您主要因为哪些症状出现才做的胃镜检查？
上腹痛
反酸
嗳气
腹胀
食欲下降
消瘦
消化道出血、贫血
吃了东西不消化、一吃就饱
感觉不到饿
18. 您是否感到有以下症状
手脚冰凉
易生口腔溃疡
情绪易激动，烦躁易怒
易疲劳、乏力、经常犯困
容易过敏
口干
口苦
其他
19. 您是否有幽门螺旋杆菌感染
是
否
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