幼儿分离焦虑家长反馈问卷

1. 1. 幼儿姓名：______
2.幼儿性别：
3.幼儿年龄/班级：
4.家长身份：
5.家庭结构：
6. 家长职业：
二、分离焦虑表现（近两周）请根据幼儿在与主要依恋对象分离时的表现，选择最符合的选项：
1. 分离时情绪反应
2. 具体表现（可多选）
3. 焦虑持续时间（单选）
4. 最易引发焦虑的场景（可多选）
三、家庭因素（可多选）
1. 送园告别方式
2. 家长送园时的情绪状态（单选）
3. 家庭教养方式
（2）给予自主尝试机会：
4. 家长对分离焦虑的应对方式（可多选）
四、家园协同情况
1. 与教师沟通频率
2. 对幼儿园干预措施的了解程度
3. 家庭配合幼儿园干预的程度
4. 希望幼儿园提供的支持（可多选）
五、干预效果评估（仅干预后填写）
1. 幼儿分离焦虑总体是/否有所加重
2. 分离后平复速度变化（单选）
3. 家庭-幼儿园协同配合效果（单选）
六、开放反馈（填空）
1. 您认为最有效的分离焦虑缓解方法是什么？
2. 您希望幼儿园在哪些方面提供更多支持？
3. 其他建议或意见：
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