老年人助医陪护需求、对第三方养老助医服务需求与家庭助医陪护现状调查问卷

尊敬的先生/女士：

随着中国人口老龄化的不断加快，养老问题成为了社会关注的焦点。为进一步了解当今西安地区的老人养老困惑及对第三方养老助医服务的需求，我们开展了此次调查。希望能够得到您的支持与协助。

本次调查以不记名的方式进行，内容保密，仅作科学研究。请根据个人实际情况如实填写，对您在百忙之中解答此问卷表示由衷的感谢！

注：您的回答不涉及是非对错，只需按自身实际情况作出选择即可。


（老年配偶部分)

一、您的基本情况

1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您现在居住在:
4. 您的受教育水平是:
5.您目前工作状况:
6.您每月的收入是:
7.您每月收入大部分用于:

二、您的家庭结构与居住现状

1.您的婚姻状况是:
2.您是否有子女:（如果有子女请回答4)
3.您目前的居住状况是:
4.您与子女联系状况与下列哪种情形相近:

三、您的健康状况

12. 1.您每年到医院做_____次体检
2.最近一次体检的结果显示您现在的身体健康状况如何:
3.目前的自理情况是:
4.目前您到医院的就诊频率是多少:
5.其中因慢性疾病定期体检或者治疗，您需要到医院的就诊频率是多少:

四、您对就医机构的选择及就医情况分析

1.当您感冒、发烧、消化不良等疾病时，您会选择到哪一类医疗机构就医?
此时，您是否需要助医陪护?
2.当您患有高血压、糖尿病、心脏病、脑动脉硬化病等慢性疾病时，您会选择到哪一类医疗机构就医?
此时，您是否需要助医陪护?
3.当您患有哮喘、脑出血、心肌梗塞、骨折等急性病时，您会选择到哪一类医疗机构就医?
此时，您是否需要助医陪护?
4.您总是会感到有他人陪同去医院很安心，若单独去医院会感到很无助、不安:
5.您自己家与医疗机构间交通是否便利:
您自己家与医疗机构间交通是否较近:
您到医院就诊，是否感到就诊程序繁琐，候诊时间长:

五、您对就医陪护的需求

1.您每次到医院就诊是单独前来还是需要他人陪同:
2.一般情况下，由谁陪同您去医院:
3.特殊情况下，您希望由陪同您去医院:
4.如果自己去医院，您觉得会有哪些不便:

六、您对第三方养老助医服务的需求

1.您是否觉得有必要建立这种助医服务:
2.如果有专门的养老机构，能帮助工作繁忙的子女陪同老年人到医院就诊、检查，但是需要付费，您会考虑购买吗？（若能接受，请回答3、4）
2a您考虑购买的原因
2b您不考虑购买的原因
3.现阶段，您需要哪种养老助医服务:
4.若提供全程的助医陪护服务，包括接送老人往返家中、医院，并陪同老年人完成医院就诊过程，您建议每次服务费用是多少:
5.当您对第三方养老助医服务感到满意时，是否愿意再次购买这种服务:
当您对第三方养老助医服务未达到您的期望时，是否愿意再次购买这种服务:
6.对于养老，您的态度是:
7.对于养老服务的购买，您的态度是:
8.你觉得未来自己在就医方面遇到的最大困难时什么?
9.您对助医服务有什么意见和建议

（中青年子女部分）

一、您的基本情况

1.您的性别:
2.您是:
3.您现在居住在:
4.您的受教育水平是:
5.您每月总收入为:
48. 用于赡养老人的费用占您总收入的多少______
6.您自身的健康状况为:
7.老人的费用大部分用于:

二、您的家庭结构与居住现状

1.您是否为独生子女:
2.您现在是否有孩子:
3.您的居住状况:

三、您对老年人的照顾现状

1.您多久探望自己的父母一次:
2.您和您的丈夫/妻子是否都拥有自己的工作:
56. 3.您每天用于照顾老人的最长时间是______个小时
57. 您的父母每天需要的照顾时间共是______个小时
4.当老人需要照顾时，您一般选择什么时间段照顾老年人:

四、您的就医陪护能力与压力

1.您家老年人平均看病的频率是多少:
2.当老年人患一般性疾病时，您能否及时陪同老人就医:
当老年人患有慢性疾病时，您能否及时陪同老人就医:
当老年人患有急性病时，能否及时陪同就医:
3.您平时能否经常陪同家中老人看病:
4对自己而言，您觉得每次陪同老人就医有何困难:
5.您对于老人自己到医院看病是否担心:
6.您对于陪伴老人看病是否感到有压力:

五、您对助医服务的需求

1.如果有专业助医服务机构代替子女为老人提供送医服务，您愿意选择吗:（若有，请回答2、3）
2.您觉得子女在养老方面的最大压力是什么?
3.您对陪同老年人就医的这种助医服务有什么意见和建议?

（老年配偶部分）

一、您的基本情况

1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您现在居住在:
4.您的受教育水平是:
5.您每月收入水平为:
6.您的健康自理状况为:
7.您的居住方式为:

二、您的照顾时间及护理常识

1.您每天可以照顾老伴的时间为:
2.当老伴需要照顾时，您一般选择什么时间段照顾老伴:

三、您对老年人的助医陪护服务

1.您现阶段能否经常陪同老伴到医院做检查、就诊:
2.您对于老伴或者自己在现阶段养老问题中感到的最大问题是什么?
您对陪同老年人就医的这种助医服务有什么意见和建议?

（邻居部分)

一、您的基本情况

1.您的健康自理状况为:
2.您现在是否在岗:
您对于目前的退休或上班状况是否感到满意:
3.您的文化程度是:
您的文化程度是否能使自己在独自就医的过程中感到没有压力:
4.您的月收入水平为:
您对于自己现有的收入水平是否感到满意:
5.您的婚姻状况为:
对于自己现有的婚姻状况是否感到满意:

二、您的邻里关系

1.您与邻居不仅见面打招呼，也会彼此借送东西:
2.您对邻居非常熟悉:
3.您乐于帮助邻居并愿意接受他们的帮助:

三、您的助医陪护能力

1.当邻居老年人需要助医陪护但无法得到其他助医陪护资源时，您的选择是:
2.出于何种原因能直接陪同老年人就医:
3.您能够在老年人需要助医陪护时及时给予其帮助:
4.即使自己无法陪同，也会请他人陪同老年人就医:
5.您对邻居老年人的身体状况很了解并能给他医疗保健等信息支持:
6.出于何种原因无法直接陪同老年人就医:

（朋友、同事部分）

一、您的基本情况

1.您的健康自理状况为:
2.您现在是否在岗:
您对于目前的退休或上班状况是否感到满意:
3.您的婚姻状况为:
对于自己现有的婚姻状况是否感到满意:
4.您的文化程度是:
您的文化程度是否能使自己在独自就医的过程中感到没有压力:
5.您的月收入水平为:
您对于自己现有的收入水平是否感到满意:

二、照顾时间与程度

1.您平日有较多的时间能过来照顾老人:
2.您几乎每天都能过来照顾老人:

三、交往频率

1.您几乎每天都与老年人联系:
2.您与老年人居住的很近，能经常彼此到家里坐坐:

四、您的助医陪护能力

1.当老年人需要助医陪护但无法得到其他助医陪护资源时，您是否能为老年人提供助医陪护:
2.您能够在老年人需要助医陪护时及时给予其帮助:
即使自己无法陪同，也会请他人陪同老年人就医
您对邻居老年人的身体状况很了解并能给他医疗保健等信息支持:
3.出于何种原因无法为老年人提供助医陪护:
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