腰痛临床流行病学调查问卷

我们正在进行一项关于腰部健康的临床流行病学研究，旨在了解腰痛的相关因素及其对生活的影响。您的参与将为我们提供宝贵的信息。本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于科学研究。感谢您的支持与合作！
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尊敬的参与者：您好！我们正在进行一项关于腰部健康的临床流行病学研究，旨在了解腰痛的相关因素及其对生活的影响。您的参与将为我们提供宝贵的信息。本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于科学研究。感谢您的支持与合作！

我已阅读并理解上述信息，并自愿同意参与本项调查
2. 姓名或代码
3. 性别
4. 请输入您的出生日期：
5. 民族
请选择
6. 身高（cm）
7. 体重（kg）
8. 教育程度
9. 婚姻状况
10. 职业
11. 疼痛性质
12.
疼痛发作时间（请填1项或以上）：
_________年    ___________月  ____________天
13. 疼痛主要位于
14. 疼痛程度（0-10分，0分为“完全无痛”，10分代表 “能够想象到的最剧烈的疼痛”）
15. 疼痛发作频率
16. 疼痛持续时间
17. 哪些因素会导致疼痛加重
18. 哪些因素会导致疼痛缓解
19. 您的腰腿痛是否影响以下活动？
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 严重影响
  • 无法进行
正常站立
正常行走
上下楼梯
久坐工作
久站工作
睡眠质量
社交活动
20. 之前是否有就诊经历
21. 曾就诊的医疗机构
22. 已行影像学检查
23. 主要诊断
请选择
24. 其他诊断
25. 病变累及的腰椎节段数（或间盘数）
26. 是否经常感到腰部或腿部疼痛/不适
27. 疼痛程度
28. 疼痛发作频率
29. 疼痛持续时间
30. 哪些情况下疼痛会加重
31. 哪些情况下疼痛会缓解
32. 是否曾接受过腰腿痛治疗
33. 接受过几次治疗
34. 接受过的治疗方式
35. 治疗效果如何
36. 是否进行过腰背肌锻炼
37. 您主要进行哪些锻炼
38. 每天久坐时间约为
39. 是否经常保持不良姿势（如：翘二郎腿、葛优躺等）
40. 是否经常从事重体力劳动
41. 劳动强度如何
42. 是否有吸烟习惯
43. 平均每天吸烟数量（支）
44. 是否有饮酒习惯
45. 饮酒程度
46. 是否有经常受寒或潮湿环境暴露的情况
47. 是否愿意接受进一步的腰腿痛健康教育
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