2020级学生心理档案
各位学生、家长，本次问卷是学生心理档案，以学生感受和想法自主填写（一年级学生由家长辅助填写完成）。请如实填写心理健康档案，学生心理健康档案
严格保密
，非专职心理辅导人员不得查看本资料。
本人情况
1. 班级
请选择
2. 姓名：______________
出生年月：__________________
学号：__________
既往病史：______________________________
紧急联系人：______________
联系方式：_____________________
家庭地址：________________________________________________________________
3. 学生性别：
男
女
4. 学生民族
请选择
5. 目前身体健康状况
请选择
家庭
成员情况
请根据实际情况填写
6. （成员1）姓名：____________ 年龄：__________ 与本人关系：__________ 受教育程度： ___________ 工作或学习单位：____________________
7. 成员1
喜爱
较喜爱
中等
不太喜爱
很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
8. （成员2）姓名：____________ 年龄：__________ 与本人关系：__________ 受教育程度： ___________ 工作或学习单位：____________________
9. 成员2
喜爱
较喜爱
中等
不太喜爱
很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
10. （成员3）姓名：____________ 年龄：__________ 与本人关系：__________ 受教育程度： ___________ 工作或学习单位：____________________
11. 成员3
喜爱
较喜爱
中等
不太喜爱
很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
12. （成员4）姓名：____________ 年龄：__________ 与本人关系：__________ 受教育程度： ___________ 工作或学习单位：____________________
13. 成员4
喜爱
较喜爱
中等
不太喜爱
很不喜爱
你对他(她)的喜爱程度
家庭环境情况
请根据实际情况填写
14. 是否独生子女
请选择
15. 目前居住
请选择
16. 居住环境
独用房间
共用房间
宽敞
拥挤
安静
嘈杂
17. 家庭气氛
很差
5
4
3
2
1
很好
18. 父母陪伴程度
经常
有时
偶尔
几乎不
父亲
母亲
19. 与父母沟通的满意度
很好
较好
一般
较差
很差
父亲
母亲
20. 上一段学习经历
起止时间：_________至___________ 何校学习：_________________
21. 对当时所处集体的喜爱程度
不喜欢
5
4
3
2
1
喜欢
22.
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
23.
成长中的重大事件
无
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
转学
重大挫折
校级以上获奖及荣誉
区级以上获奖及荣誉
生活条件改变
其他
24.
成长困惑与烦恼
25.
成长喜悦与成功
关闭
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