广州-男性HPV疫苗接种研究对象基本情况调查表
尊敬的参与者：
您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本问卷旨在了解男性 HPV（人乳头瘤病毒）疫苗接种相关认知和行为现状，所有数据将严格遵循保密原则，仅用于公共卫生领域的科学研究。您的真实回答将为完善疫苗接种策略、预防HPV相关疾病提供重要参考。
我们郑重承诺：
1. 所有数据经加密处理后仅限研究团队访问，绝不向第三方披露；
2. 研究成果将以群体统计分析形式呈现，绝不会单独使用个案信息。
您的每一份回答都可能成为推动HPV疫苗普及的关键力量。感谢您为守护健康与公共卫生事业做出的贡献！
1. 入组编号
2. 姓名
3. 性别
男
女
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 年龄（周岁）
7. 手机号码
8. 民族
汉族
其他
9. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
10. 受教育程度
小学及以下
初中
高中（含中专）
大学（大专及本科）
硕士及以上
11. 职业
专业技术人员（医生 / 教师 / 工程师 / 律师等）
国家机关、党群组织、国企、事业单位人员
公司职员（行政办事 / 安全和消防 / 法律事务等）
工人、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产制造及有关人员
军队人员
无业者
学生
其他
12. 吸烟史
从不吸烟
已经戒烟
仍吸烟（每日＜1包）
仍吸烟（每日＞1包）
13. 饮酒史
从不饮酒
已经戒酒
偶尔饮酒（每周≤3次）
经常饮酒（每周>3次）
14. 运动
久坐（每天步行路程<1里路）
部分体力活动（一周三次，每次大概20-30分钟）
大量体力活动（一周超过3次，每次30分钟）
15. 是否有过性生活
是
否
16. 性行为起始年龄（岁）
17. 自我认同的性取向
异性恋
同性恋
双性恋
其他
18. 过去12个月内，有多少位性伴侣
无
1位
2-5位
6-10位
10位以上
19. 过去12个月内，主要性伴侣性别
仅女性
仅男性
男性和女性
20. 通常性行为方式
插入性肛交
接受性肛交
插入性阴道交
口交（作为主动方）
口交（作为被动方）
21. 过去12个月内，使用安全套的频率
从未使用
有时使用
每次使用
22. 是否感染过 HPV（人乳头状瘤病毒）
是
否
未检测过
23. HPV检测阳性日期
24. 感染的 HPV 具体型别
高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82等）
低危型（如6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、83等）
检测报告未显示具体型别，只告知“阳性”
不记得/报告遗失
25. 当前HPV感染状态
已转阴
仍感染
目前未检测
26. HPV转阴日期
27. 是否患有慢性传染性疾病
无
乙型肝炎
丙型肝炎
HIV（艾滋病）
尖锐湿疣
梅毒
淋病
衣原体
其他
28. 乙型肝炎感染情况
乙肝感染情况：
乙型肝炎开始日期
当前乙型肝炎状态
若转阴，请填写转阴日期
29. 丙型肝炎感染情况
丙肝感染情况：
丙肝开始日期
当前丙肝状态
若转阴，请填写转阴日期
30. HIV 感染情况
HIV 感染情况：
HIV阳性日期
是否正在接受抗病毒治疗（ART）
最近一次检测的病毒载量是否＜50拷贝/ml（或检测不到）
最近一次检测的CD4+ T细胞技术约为多少（个/μL）
31. 尖锐湿疣感染情况
尖锐湿疣感染情况：
最近一次尖锐湿疣检测阳性日期
过去12月是否存在尖锐湿疣复发/再感染
是否接受尖锐湿疣治疗
疣体是否清除
若已清除，请填写清除日期
32. 梅毒感染情况
梅毒感染情况：
梅毒检测阳性日期
梅毒所处的疾病阶段
是否接受梅毒治疗
最近一次检查/复查RPR/TRUST滴度为
当前梅毒状态
若转阴，请填写转阴日期
33. 淋病感染情况
淋病感染情况：
最近一次淋病检测阳性日期
过去12月是否存在淋病复发/再感染
是否接受淋病治疗
若接受治疗，治疗后是否进行淋病复查
若已治愈，请填写治愈日期
34. 衣原体感染情况
衣原体感染情况：
最近一次衣原体检测阳性日期
过去12月是否存在衣原体复发/再感染
是否接受衣原体治疗
若接受治疗，治疗后是否进行衣原体复查
若已治愈，请填写治愈日期
35. 其他传染性疾病感染情况
其他传染性疾病感染情况：
其他传染性疾病开始日期
当前其他传染性疾病状态
若转阴，请填写转阴日期
36. 是否患有非传染性慢性疾病
高血压
糖尿病
恶性肿瘤
其他
无
37. 高血压患病情况
高血压患病情况：
高血压开始日期
是否服用高血压药
近一年，血压控制情况
38. 糖尿病患病情况
糖尿病患病情况：
糖尿病开始日期
糖尿病分型
是否服药
近一年，血糖控制情况
39. 恶性肿瘤患病情况
恶性肿瘤患病情况：
恶性肿瘤开始日期
恶性肿瘤名称
当前恶性肿瘤状态
若已康复，恶性肿瘤康复日期
40. 其他非传染性慢性疾病患病情况
其他非传染性慢性疾病患病情况：
开始日期
是否服药
当前状态
若已康复，康复日期为
41. 是否患有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性血管炎、桥本氏甲状腺炎等）
是
否
42. 自身免疫性疾病患病情况
自身免疫性疾病1：
自身免疫性疾病名称
开始时间
当前状态
自身免疫性疾病2：
自身免疫性疾病名称
开始时间
当前状态
自身免疫性疾病3：
自身免疫性疾病名称
开始时间
当前状态
43. 过去三个月是否服用免疫调节相关药物
是
否
44. 过去三个月 是否服用糖皮质激素药物
泼尼松
地塞米松
其他
无
45. 泼尼松 服用情况
泼尼松服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
46. 地塞米松 服用情况
地塞米松服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
47. 其他糖皮质激素药物 服用情况
其他糖皮质激素药物服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
48. 过去三个月 是否服用免疫抑制剂
环磷酰胺
他克莫司
骨髓移植药物
其他
无
49. 环磷酰胺 服用情况
环磷酰胺服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
50. 他克莫司 服用情况
他克莫司服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
51. 骨髓移植药物 服用情况
骨髓移植药物服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
52. 过去三个月 是否服用生物制剂
英夫利昔单抗
阿达木单抗
托珠单抗
其他
无
53. 英夫利昔单抗 服用情况
英夫利昔单抗服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
54. 阿达木单抗 服用情况
阿达木单抗服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
55. 托珠单抗 服用情况
托珠单抗服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
56. 其他生物制剂 服用情况
其他生物制剂服用情况：
当前服药状态
若已停药，最后一次服用该药物时间段为
57. 过去三个月是否接受过输血治疗
是
否
58. 输血日期
59. 过去三个月是否接受过免疫球蛋白治疗
是
否
不详
60. 最近一次接受免疫球蛋白治疗日期
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