国家呼吸医学中心\n匡济（惠亚大健康）\n全民爱肺健康风险评估

这是一份基于《中国肺癌筛查与早诊早治指南》等权威医学建议设计的肺部健康风险评估调查问卷。

本问卷旨在帮助您评估个人风险，进行肺癌高危人群早期筛查，请根据实际情况如实填写。

1. *姓名：

2. *手机:

3. *性别：

男女

4. *当前年龄：

25岁以下25-39岁40-55岁56-70岁70岁以上

5. *您的吸烟史

从未吸烟吸烟量3年以上吸烟量5年以上吸烟量10年以上吸烟量20年以上

6. *您是否经常处于二手烟环境中(如：家庭成员，同事吸烟）

是否

7. 您是否存在以下肺部疾病？（可多选）

不存在上述疾病慢性阻塞性肺气肿肺纤维化肺结核其他肺部疾病

8. *您的直系亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）中，是否有人患过肺癌？

是否

9. 职业与暴露史（可多选）

石棉（如：石棉制品加工、建筑，维修）工业粉尘（如：水泥生产、石材切割、板材加工、纺织作业、环卫清扫重金属铬、镍、砷等（如：冶金、电镀、金属加工）柴油废气（如：货运司机、工程机械操作、物流装卸）甲醛、苯类（如：装修、设计施工、家具制造）氡气（如：矿井作业、地下作业、地下车库值守）未长期接触有害物质

10. 生活方式与居住环境（可多选）

长期接触厨房油烟(例如：经常进行式烹饪)居住在城市主要交通干道沿线长期接触汽车尾气。居住地周围存在重工业区范围以上均无

11. 近期身体状况(最近1个月内，是否持续出现以下症状)（可多选）

无明显原因的刺激性干咳，超过2周痰中带血或咳血胸痛、肩背痛，且与咳嗽或呼吸有关声音嘶哑，超过2周明显的体重下降(如：1个月内下降超过5%)呼吸困难或气短以上均无

12. 日常生活中，您是否会通过运动，（如跑步，游泳，爬山，呼吸训练）增强肺部功能

经常，每周2次以上偶尔每月1-2次几乎不运动

13. 您是否曾做过胸部CT检查?

有，1年内刚做过检查有，但超过一年没有复查没有检查

14. 如果评估结果显示您属于肺癌高风险人群您是否愿意接受一次专业的低剂量螺旋CT筛查?

愿意，并希望了解详情。需要考虑，希望先了解关于筛查的安全和必要性目前暂无打算。

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