肠道准备的情况

一、 基本信息
1. 1. 您的性别：
2. 2. 您的年龄：
3. 3. 您是否有以下基础疾病（可多选）：
4. 4. 本次肠镜检查的类型：
二、 肠道准备相关情况
5. 1. 您本次使用的肠道清洁剂类型：
6. 2. 您获取肠道准备指导的途径（可多选）：
7. 3. 您是否严格按照指导要求的剂量、饮水量、服用时间完成肠道准备？
8. 4. 若未完全按要求执行，原因是（可多选，上题选“完全按要求执行”则跳过此题）：
9. 5. 肠道准备期间，您是否出现以下不适症状（可多选）：
10. 6. 针对上述不适，您采取的措施是：
11. 1. 肠道准备服药期间，您的运动情况为：
12. 7. 肠道准备完成后，您排便的最终性状：
13.  肠镜检查前7天内，您是否服用过以下可能影响肠道蠕动的药物？（可多选）
14. 8. 医生评估您本次肠道准备的清洁度等级：
15. 9. 若肠道准备清洁度不佳，医生告知的原因是（可多选，上题选“优/良”则跳过此题）：
三、 满意度与改进建议
16. 1. 您对本次肠道准备的整体满意度：
17. 2. 您认为目前肠道准备流程中，最需要改进的方面是（可多选）：
18. 3. 您是否愿意向需要做肠镜检查的亲友推荐您本次使用的肠道清洁剂？
19. 4. 关于肠镜检查前肠道准备，您还有哪些其他建议？
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