糖尿病患者自我血糖监测障碍以及影响因素调查问卷

糖尿病患者自我血糖监测障碍现状以及影响因素问卷调查知情同意书
尊敬的先生／女士：
您好！我们正在开展一项关于糖尿病患者自我血糖监测障碍的研究，旨在深入了解糖尿病患者在自我血糖监测过程中遇到的困难和问题，以改善糖尿病的管理和治疗效果。您被邀请参加本次问卷调查，以下是关于本次调查的详细信息，请您在参与前仔细阅读。
本次调查主要是为了探究糖尿病患者在自我血糖监测时面临的各种障碍因素，从而为制定针对性的干预措施提供依据。
问卷主要涉及您的基本个人信息（如年龄、性别、职业等）、糖尿病患病情况（患病时长、治疗方式等）、自我血糖监测的频率和习惯，以及在监测过程中遇到的困难和问题等。
您需要独立完成这份问卷，问卷采用匿名形式，您只需根据实际情况在相应选项上打勾或填写相关内容即可。完成问卷预计需要 10 - 15 分钟。
参与本次调查不会给您带来任何身体、心理或经济上的风险。问卷内容均为一般性问题，不会涉及敏感或隐私信息。
您的参与将有助于我们更好地了解糖尿病患者自我血糖监测的现状和问题，为改善糖尿病的管理和治疗提供有价值的参考，最终可能使更多糖尿病患者受
益。
我们将严格遵守相关法律法规，对您提供的所有信息进行保密。问卷数据将由专人负责管理，仅用于本次研究分析，不会泄露给任何第三方。在研究结果的报告和发表中，也不会出现您的个人身份信息。
您有权决定是否参与本次调查。如果您选择参与，您可以在任何时候退出，且不会受到任何不利影响。无论您是否参与或中途退出，都不会影响您目前的医疗护理和其他权益。
如果您对本次调查有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。如果您同意参与本次调查，请在下方签字确认。感谢您的支持与信任！
A1您的年龄是
A2您的性别是
A3受教育程度：
A4职业／工作类型：
A5居住地类型：
A6家庭月收入：
B1糖尿病类型：
B2诊断糖尿病的时长：
B3当前主要治疗方式（可多选）：
B4如使用胰岛素，请填写每日注射次数：
B5过去12个月内是否发生过严重低血糖事件：
B6最近一次化验的HbAlc
B7最近一次体重（BMI）
B8是否存在与检测操作相关的并发症（可多选）：
C1.视力状况（戴矫正镜后）:
C2手指触感与精细动作：
C3有无影响手部操作的疾病（如类风湿、帕金森等）:
C4是否需要他人协助完成日常医疗器械操作：
D1是否从事轮班／倒班工作：
D2每日平均可支配时间用于自我护理（不含睡眠／工作）:
D3出差／旅行频率：
E1最近12个月内是否参加过糖尿病自我管理／血糖监测相关的健康教育课程（医院／社区／在线）：
E2医疗随访频率（糖尿病专科／社区随访）:
E3领取或购买试纸／耗材的便利性：
E4是否享有试纸／耗材部分或全部报销（医保／商业险／特殊项目）：
F1是否有自有血糖仪：
F2过去是否经历过血糖仪或试纸明显不准／故障：
F3. 对目前所用血糖仪的易用性评价：
G1：PHQ-2-1过去两周，你是否感到兴趣或愉快感明显减少？
G2：PHQ-2-2过去两周，你是否感到情绪低落、沮丧或绝望？
G3：GAD-2-1过去两周，你是否感到紧张、焦虑或烦躁不安？
G4：GAD-2-2过去两周，你是否难以控制担忧或感到过度担心？
H1你是否认为所在文化／社群的饮食／生活习惯使得血糖管理／监测变得困难
H2是否存在语言沟通障碍（如无法与医护人员有效沟通）：
1．我能从各种渠道获得血糖监测相关的健康知识
2．我自己可以正确地使用血糖仪测量血糖
3．我知晓自我血糖监测的目的和意义
4．我知晓自我血糖监测的时机和频率
5．我认为有必要定期检查或质控我的血糖仪，以确保血糖监测的准确性
6．我认为有必要进行自我血糖监测
7．我愿意接受医护人员在血糖监测方面的健康指导，并按要求测血糖
8．长期监测血糖，让我感到痛苦
9．在日常生活中进行自我血糖监测，对我来说是一件麻烦的事
10．我不想面对自己血糖监测的结果
11．我害怕测血糖
12．测血糖时，暴露的针尖或流出的血液会让我感到眩晕和不适
13．疼痛使我不愿意监测血糖
14．一想到测血糖，我就会感到紧张和不安
15．我已经完全放弃对血糖的监测，放任自流
16．我有足够的时间和精力去进行自我血糖监测
17．我容易购买到自我血糖监测相关的用品，如血糖仪，试纸条，酒精等
18．我所在的生活和工作环境，都方便我携带和使用血糖监测的工具
19．我能负担自我血糖监测的费用
20．医生和护士，重视我的血糖监测行为和监测结果
21．我的家人，支持我进行自我血糖监测
22．我认识的病友们都赞同进行自我血糖监测
23．我的朋友／同事都支持和赞同我进行自我血糖监测
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