Social Functioning Questionnaire
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女
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汉族
其他
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
PHQ-9
1.做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
2.感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
4.感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
5.食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
6.觉得自己很糟,或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
8.行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反, 坐臥不安,烦躁易怒,到处走动
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
工作和社会适应量表(青少年儿童版)
1.你是否能够照常上学或工作?你的心理问题是否导致你旷课或迟到?在你学习、考试或工作时,这些问题是否影响了你的专注与写作?
完全无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
严重影响
2.你是否能够淋浴、泡澡和整理自己的衣着?是否觉得安排自己的时间很困难?再想一想,如果你的父母叫你去做家务或杂活,你是否有能力去帮忙?
完全无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
严重影响
3.当你想和朋友见面时,你是否能够去和朋友见面,比如去朋友家里过夜、和朋友一起去逛街或者看电影、在餐厅吃饭或参加课后活动?
完全无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
严重影响
4.想一想,当你一个人独处的时候,你可以做你喜欢做的事情吗?比如阅读、玩乐器、看视频或者打游
戏?
完全无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
严重影响
5.你是否能与共同生活的人(如你的父母、兄弟姐妹)相处融洽,或者与你的朋友或恋人共度时光?比如,你是否可以和家人在假日出游、在朋友家过夜,或者与他人约会?
完全无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
严重影响
认
知融合量表(CFQ)
填写时,请您根据
最近两周大多数时间
的真实感受进行自我评估
某些想法使我感到烦恼和痛苦
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
2.我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
3.我过分地分析某些情况,但这对我毫无用处
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
4.我在自己的某些想法中挣扎
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
5.我为某些想法感到心烦意乱
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
6.我需要控制某些出现在脑海里的想法
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
8.某些想法让我反应强烈
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
7.某些想法让我很纠结
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
9.虽然明白放下最好,但我仍然纠结于某些烦恼的想法
明显不符合
1
2
3
4
5
6
7
明显符合
焦虑情绪量表GAD-7
在过去的
两周
里,以下哪些问题困扰着你?
1 感觉紧张、焦虑或烦躁
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
2 不能停止或控制担忧
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
3 对各种各样的事情担忧过多
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
4 很难放松下来
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
5 由于不安而无法静坐
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
6 变得容易烦恼或急躁
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
7 害怕将有可怕的事发生
A. 完全不会(0分)
B.几天(1分)
C.一半以上 的日子(2分)
D. 几乎每天(3分)
问题外化(PE)
填写时,请您根据
最近两周
的真实感受选择最符合的选项,若确实对自身状态没有明确的判断,可以先回想最近一次遇到困扰时的具体感受/做法,再根据这次经历选择。每题只需选一个选项,
无需过度纠
结
。
1 我能试着用一个具体的词或说法(比如 “心像被堵住了”“脑子转得慢了”),来描述困扰我的问题
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
2 当我因为被问题困扰而没有把事情做好时,我可以原谅自己
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
3 我认为这些困扰只是暂时影响我的状态,而不是我本来的样子(我认为没力气做事只是暂时状态,不代表我这个人没用)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
4 我觉得困扰我的问题会限制我(比如想出门、和人说说话,或者做件简单的事,都没力气 / 没勇气做)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
5 我能识别出我的困扰通常在什么时间、地点或情境下更容易出现(比如,我能识别到自己在人多的场合更容易烦躁)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
6 我能明白,那些和自己相关的负面感受(比如觉得自己没价值、做不好事),不一定就是真实的自己
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
7 我正在按照自己的方法与我的困扰作斗争(比如,主动接受治疗、多做运动等)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
8 在这些困扰面前,我能看到我身上仍然存在一些积极的特质或能力。
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
9 当我遇到困扰时,我会觉得自己就是这类人(比如,我懒得做事时,会认为自己就是一个 “很懒的人”)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
10 当我察觉到困扰使我产生不舒服的想法或行为时,我能控制自己是否认同这些想法,或落实这些行为(如抑郁情绪让我觉得自己很差,而我能够思考自己是否真的很差)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
11 我认为我的困扰是在某件事或某个时期后变得严重的(如,生活压力突然变大/人际关系破裂/遇到倒霉事之后)。
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
12 我想试试做些事去应对困扰(比如跟人聊聊、或做一些能带来放松的事情)
A. 完全不符合
B. 有些不符合
C. 不确定
D. 比较符合
E. 完全符合
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