社区老年人养老服务需求调查问卷
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1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 您的文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构居住
5. 您的月均收入水平:
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
6. 您的健康状况:
非常健康
健康
一般(无重大疾病)
较差(患慢性疾病)
很差(生活难以自理)
7. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等):
无
1种
2种
3种及以上
8. 您是否需要日常起居照料(如穿衣、洗漱、进食、如厕等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
9. 您是否需要居家保洁服务(如打扫卫生、整理房间、清洗衣物等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
10. 您是否需要助餐服务(如上门送餐、社区食堂就餐等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
11. 您是否需要助浴服务(如上门助浴、机构洗浴等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
12. 您是否需要定期体检服务:
完全不需要
每年1次
每半年1次
每季度1次
13. 您是否需要慢性病管理服务(如用药指导、病情监测、康复护理等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
14. 您是否需要紧急医疗救助服务(如一键呼叫、上门急救等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
15. 您是否需要中医养生服务(如针灸、推拿、艾灸等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
16. 您是否需要心理咨询服务(如情绪疏导、压力缓解等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
17. 您是否需要文化娱乐活动(如棋牌、书画、歌舞、读书会等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
18. 您是否需要陪伴服务(如聊天、散步、陪同购物等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
19. 您是否需要老年教育服务(如智能手机培训、健康知识讲座、兴趣课程等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
20. 您是否需要法律援助服务(如遗嘱订立、财产纠纷咨询等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
21. 您是否需要出行协助服务(如陪同就医、代买物品、无障碍出行等):
完全不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
22. 您是否有其他养老服务需求(请注明):________________________
23. 您目前获取养老服务的主要渠道:
社区居委会
养老机构
社会组织/志愿者
子女/亲属
暂无渠道
24. 您对目前所获取的养老服务满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
25. 您认为当前养老服务存在的主要问题(可多选):
服务种类不足
服务价格过高
服务质量差
服务人员专业度低
服务覆盖范围小
其他(请注明):
26. 您倾向的养老模式:
居家养老
社区养老
机构养老
旅居养老
其他(请注明):
27. 您是否愿意为养老服务付费:
完全不愿意
愿意(每月≤500元)
愿意(每月501-1000元)
愿意(每月1001元以上)
28. 您认为政府在养老服务中应重点投入的领域(可多选):
完善居家养老设施
建设社区养老服务中心
扶持养老机构发展
提高养老服务人员待遇
加大养老补贴力度
其他(请注明):
再次感谢您的参与!祝您身体健康,生活愉快!
29. 养老服务需求程度
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
日常起居照料(穿衣、洗漱、进食等)需求程度
居家保洁服务(打扫卫生、洗衣等)需求程度
助餐服务(上门送餐、社区食堂就餐)需求程度
助浴服务(上门助浴、机构洗浴)需求程度
定期体检服务需求程度
慢性病管理(用药指导、病情监测)需求程度
紧急医疗救助(一键呼叫、上门急救)需求程度
中医养生服务(针灸、推拿、艾灸)需求程度
心理咨询服务(情绪疏导、压力缓解)需求程度
文化娱乐活动(棋牌、书画、歌舞等)需求程度
陪伴服务(聊天、散步、陪同购物)需求程度
老年教育服务(智能手机培训、健康讲座等)需求程度
.法律援助服务(遗嘱订立、财产纠纷咨询)需求程度
出行协助服务(陪同就医、代买物品)需求程度
智慧养老服务(智能健康监测、紧急呼叫设备)了解与需求程度
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