北京医院心内科运动小组随访-三个月

尊敬的患者：
    您好！为了更好地了解您现在的状况，我们特此开展本次问卷调查。您的宝贵意见将有助于我们改进工作、提升服务质量，本问卷所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合!
    1.本问卷旨在了解您的体力活动情况及症状等，以帮助您更好的管理疾病，请您根据自己的实际情况和真实感受进行作答。
    2.问卷共分为五个部分，请您根据自身情况选择相应的选项，如无特殊情况，请勿遗漏。
    3.每个问题请您在选项中选择最符合您实际情况的答案，或在其他处填写您的答案。
一.一般资料
1.您的姓名
2.目前您的心功能级别为
二、运动自我效能
如果有以下情况，您有多少信心可以运动？0分代表没什么信心，10分代表非常有信心
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.当天气使您感到困扰时
2.当您对要进行的运动锻炼感到厌烦时
3.当您运动会感觉到疼痛时
4.当您必须单独运动、没有人作伴时
5.当您觉得没有感受到运动的乐趣时
6.当您忙碌其他事情时
7.当您感到疲惫时
8.当您感到有压力时
9.当您感到情绪低落时
三、体力活动情况（请您回顾过去一周内所从事的体力活动情况，重体力活动是会使您呼吸心跳明显加快的活动，中体力活动是指会使您呼吸心跳略微加快的活动）
Ⅰ日常工作：本小节询问工作情况，这里的工作包括有偿工作、家庭外的无偿工作和农活
1.您目前是否外出工作（有偿工作、家庭外的无偿工作和农活）
2. 在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了重体力活动（如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）且持续时间超过十分钟？（注意不包括工作以外的活动）
6. 3.在工作中每天花多长时间进行重体力活动？：每天_________  小时_________分钟
4.在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了中度体力活动（如提拎小型物品等），且持续时间超过 10 分钟（注意不包括工作以外的活动）？
8. 5.在工作中每天花多长时间进行中度体力活动？：每天_________ 小时_________分钟
6.在过去 7 天内，您有几天工作中步行时间持续超过 10 分钟（注意不包括上下班路上的步行时间）
10. 7.在工作中每天花多长时间步行（注意不包括上下班路上的步行时间）？：每天_________ 小时_________分钟
Ⅱ日常交通：本小节问题是关于交通行程的体力活动，包括买菜、购物、上下班等
8. 在过去 7 天内，您有几天乘车外出？
12. 9. 每天乘车花多长时间？：每天_________ 小时_________分钟
10.在过去 7 天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过 10 分钟
14. 11.每天骑自行车花多长时间？：每天_________ 小时_________分钟
12.在过去 7 天内，您有几天步行外出，且持续时间超过 10 分钟？
16. 13. 每天步行花多长时间？：每天_________ 小时_________分钟
Ⅲ日常生活：本小节涉及您工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、照顾婴幼儿等
14.在过去 7 天内，您有几天参加了重体力家务劳动（如搬运重物、砍柴、扫雪、拖地板等），且持续时间超过 10 分钟？
18. 15. 每天花多长时间进行重体力家务劳动？：每天_________ 小时_________分钟
16.在过去 7 天内，您有几天在院子里参加了中度体力家务劳动（如提拎小型物品、扫院子等），且持续时间超过 10 分钟？
20. 17.每天在院子里花多长时间进行中度体力家务劳动？：每天_________ 小时_________分钟
18.在过去 7 天内，您有几天在屋内参加了中度体力家务劳动（如扫地、擦窗户、整理房间，做饭、洗衣服等），且持续时间超过 10 分钟？
22. 19.每天在屋内花多长时间进行中度体力家务劳动？：每天_________ 小时_________分钟
Ⅳ运动锻炼/休闲娱乐：本小节关于过去 7 天在休闲时进行的体育运动或锻炼
20. 在过去 7 天内，您有几天外出散步，且持续时间超过 10 分钟？（不包括您已描述过的步行时间）
24. 21.每天花在散步中的时间是多少？：每天_________ 小时_________分钟
22.在过去 7 天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳以及足球篮球类活动等），且持续时间超过 10 分钟？
26. 23.每天花多长时间进行重体力活动体育锻炼？：每天_________ 小时_________分钟
24.在过去 7 天内，您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等），且持续时间超过 10 分钟？
28. 25.每天花多长时间是进行中度体力活动体育锻炼？：每天_________ 小时_________分钟
Ⅴ静坐时间：本小节关于静坐的时间，包括在家中和单位，躺着或坐着看电视，坐在办公桌和电脑前，约见朋友和阅读等时间，但不包括坐在车里的时间
29. 26. 在过去 7 天内，工作日有_________ 天，休息日有_________天
30. 27.在过去 7 天内，您工作日每天花在坐姿状态中的时间是多少？：每天_________ 小时_________分钟
31. 28.在过去 7 天内，您周末或休息日每天花在坐姿状态中的时间是多少？：每天_________ 小时_________分钟
Ⅵ睡眠时间
32. 29.在过去 7 天内，您工作日每天花在睡眠（包括午睡中）的时间是多少？：每天_________ 小时_________分钟
33. 30.在过去 7 天内，您周末或休息日每天花在睡眠（包括午睡中）的时间是多少？：每天_________ 小时_________分钟
四、生活质量
最近1个月，您的心力衰竭在如下方面对您的生活有影响吗？
  • 无
  • 很少
  • 较少
  • 中等
  • 较多
  • 很多
1．使您的踝关节或腿出现肿胀
2．使您在白天被迫坐下或躺下休息
3．使您步行或上楼困难
4．使您在家中或院子里工作困难
5．使您离开家出门困难
6．使您晚上睡觉困难
7．使您和您的朋友或家人一起做事困难
8．使您做获得收入的工作困难
9．使您做娱乐、体育活动或喜好的事情困难
10．使您的性生活困难
11．使您对喜欢的食物摄入减少
12．使您呼吸困难
13．使您疲劳、乏力或没有精力
14．使您住院
15．使您因就医花钱
16．使您因治疗出现了副作用
17．使您觉得自己是家人或朋友的负担
18．使您觉得不能控制自己的生活
19．使您焦虑
20．使您不能集中注意力或记忆力下降
21．使您情绪低落
五、心衰症状问卷（近2周）
1.是否出现“很难集中注意力”？
1.1“很难集中注意力”出现的频率多大？
1.2“很难集中注意力”有多严重？
1.3“很难集中注意力”给您带来多大的困扰？
2.是否出现“胸痛”？
2.1“胸痛”出现的频率多大？
2.2“胸痛”有多严重？
2.3“胸痛”给您带来多大的困扰？
3.是否出现“其他部位疼痛”？
3.1“其他部分疼痛”出现的频率多大？
3.2“其他部分疼痛”有多严重？
3.3“其他部分疼痛”给您带来多大的困扰？
4.是否出现“咳嗽”？
4.1“咳嗽”出现的频率多大？
4.2“咳嗽”有多严重？
4.3“咳嗽”给您带来多大的困扰？
5.是否出现“感觉紧张”？
5.1“感觉紧张”出现的频率多大？
5.2“感觉紧张”有多严重？
5.3“感觉紧张”给您带来多大的困扰？
6.是否出现“口干”？
6.1“口干”出现的频率多大？
6.2“口干”有多严重？
6.3“口干”给您带来多大的困扰？
7.是否出现“恶心”？
7.1“恶心”出现的频率多大？
7.2“恶心”有多严重？
7.3“恶心”给您带来多大的困扰？
8.是否出现“易困”？
8.1“易困”出现的频率多大？
8.2“易困”有多严重？
8.3“易困”给您带来多大的困扰？
9.是否出现“手脚麻木感“？
9.1“手脚麻木感”出现的频率多大？
9.2“手脚麻木感”有多严重？
9.3“手脚麻木感”给您带来多大的困扰？
10.是否出现“睡眠困难“？
10.1“睡眠困难”出现的频率多大？
10.2“睡眠困难”有多严重？
10.3“睡眠困难”给您带来多大的困扰？
11.是否出现“腹胀“？
11.1“腹胀”出现的频率多大？
11.2“腹胀”有多严重？
11.3“腹胀”给您带来多大的困扰？
12.是否出现“排尿异常“？
12.1“排尿异常”出现的频率多大？
12.2“排尿异常”有多严重？
12.3“排尿异常”给您带来多大的困扰？
13.是否出现“心悸“？
13.1“心悸”出现的频率多大？
13.2“心悸”有多严重？
13.3“心悸”给您带来多大的困扰？
14.是否出现“没劲/没精神“？
14.1“没劲/没精神”出现的频率多大？
14.2“没劲/没精神”有多严重？
14.3“没劲/没精神”给您带来多大的困扰？
15.是否出现“夜间睡眠憋醒“？
15.1“夜间睡眠憋醒”出现的频率多大？
15.2“夜间睡眠憋醒”有多严重？
15.3“夜间睡眠憋醒”给您带来多大的困扰？
16.是否出现“呕吐“？
16.1“呕吐”出现的频率多大？
16.2“呕吐”有多严重？
16.3“呕吐”给您带来多大的困扰？
17.是否出现“气闷“？
17.1“气闷”出现的频率多大？
17.2“气闷”有多严重？
17.3“气闷”给您带来多大的困扰？
18.是否出现“腹泻“？
18.1“腹泻”出现的频率多大？
18.2“腹泻”有多严重？
18.3“腹泻”给您带来多大的困扰？
19.是否出现“哀伤感“？
19.1“哀伤感”出现的频率多大？
19.2“哀伤感”有多严重？
19.3“哀伤感”给您带来多大的困扰？
20.是否出现“出汗“？
20.1“出汗”出现的频率多大？
20.2“出汗”有多严重？
20.3“出汗”给您带来多大的困扰？
21.是否出现“忧虑“？
21.1“忧虑”出现的频率多大？
21.2“忧虑”有多严重？
21.3“忧虑”给您带来多大的困扰？
22.是否出现“性欲下降或性活动减少“？
22.1“性欲下降或性活动减少”出现的频率多大？
22.2“性欲下降或性活动减少”有多严重？
22.3“性欲下降或性活动减少”给您带来多大的困扰？
23.是否出现“皮肤瘙痒“？
23.1“皮肤瘙痒”出现的频率多大？
23.2“皮肤瘙痒”有多严重？
23.3“皮肤瘙痒”给您带来多大的困扰？
24.是否出现“缺乏食欲“？
24.1“缺乏食欲”出现的频率多大？
24.2“缺乏食欲”有多严重？
24.3“缺乏食欲”给您带来多大的困扰？
25.是否出现“头晕“？
25.1“头晕”出现的频率多大？
25.2“头晕”有多严重？
25.3“头晕”给您带来多大的困扰？
26.是否出现“易怒/易激惹“？
26.1“易怒/易激惹”出现的频率多大？
26.2“易怒/易激惹”有多严重？
26.3“易怒/易激惹”给您带来多大的困扰？
27.是否出现“饮食味道改变“？
27.1“饮食味道改变”有多严重？
27.2“饮食味道改变”给您带来多大的困扰？
28.是否出现“体重下降“？
28.1“体重下降”有多严重？
28.2“体重下降”给您带来多大的困扰？
29.是否出现“便秘“？
29.1“便秘”有多严重？
29.2“便秘”给您带来多大的困扰？
30.是否出现“腿或胳膊水肿“？
30.1“腿或胳膊水肿”有多严重？
30.2腿或胳膊水肿”给您带来多大的困扰？
31.是否出现“体重增加“？
31.1“体重增加”有多严重？
31.2“体重增加”给您带来多大的困扰？
32.是否出现“平躺时呼吸困难“？
32.1“平躺时呼吸困难”有多严重？
32.2“平躺时呼吸困难”给您带来多大的困扰？
33.是否出现“俯身呼吸困难“？
33.1“俯身呼吸困难”有多严重？
33.2“俯身呼吸困难”给您带来多大的困扰？
34.是否出现“其他症状“？
34.1“其他症状”出现的频率多大？
34.2“其他症状”有多严重？
34.3“其他症状”给您带来多大的困扰？
35.是否出现“其他症状“？
35.1“其他症状”出现的频率多大？
35.2“其他症状”有多严重？
35.3“其他症状”给您带来多大的困扰？
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