附件2025.12.22

住院号：

1、您的性别：

男女

2、您的年龄

60-70岁71-80岁81-90岁91岁及以上

3、婚姻状况

未婚已婚离异/丧偶

4、受教育程度

未上学小学初中高中/中专大专及以上

5、家庭人均月收入

＜30003000-5000＞5000

6、医疗付费方式

城镇职工医保城镇居民医保公费医疗完全自费其他

7、主要照顾者

配偶子女（儿媳/女婿）父母其他

8、睡眠时间

少于5小时5小时至不足6小时6小时至不足7小时7小时至不足8小时大于8小时

9、病程

小于6个月6个月至不足1年1年至不足3年大于3年

10、卒中类型

脑梗死脑出血

11、卒中病史

首发卒中复发卒中

12、主要合并症

糖尿病高血压冠心病其他

13、NIHSS量表评分

0分（正常或接近正常）1-4分（轻度卒中）5-15分（中度卒中）16-20分（中重度卒中）21-42分（重度卒中）

存在无意义焦虑的评估量表

1.我无法理解生活中发生的事情

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

2.我无法理解我的生活

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

3.我对为什么事情会发生在我的生活中感到困惑

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

4.反观我的人生，在生命中发生的很多事情对我来说似乎并不清楚

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

5.我生活中充满随机的无法解释原因的事件

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

6.我生活中的事件感觉无法连接在一起

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

7.生活中缺乏一个指引我的更高目标

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

8.没有让我人生继续的目标

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

9.我生活中缺少方向

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

10.我无法确认任何使我向前的东西

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

11.我不知道我努力的人生目标

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

12.我生活中没有目标

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

13.就算一千年过后，我存在与否并不要紧

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

14.我不相信我的存在对宇宙来说有重要性

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

15.我对这世界毫无价值

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

16.我觉得我的生活在宏伟的计划中是微不足道的

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

17.我的存在对世界没有影响

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

18.考虑到宇宙有多大，我的生命并不重要

非常不焦虑轻微焦虑有些焦虑适度焦虑很焦虑非常焦虑

Barthel指数

社会支持量表

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

—个也没有１—２个３－５个６个或６个以上

2、近一年来您：

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

3、您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居都很关心您大多数邻居都很关心您

4、您与朋友：

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些朋友很关心您大多数朋友都很关心您

5、从家庭成员得到的支持和照顾：

无
极少
一般
全力支持

夫妻（恋人）

父母

儿女

兄弟姐妹

其他人员

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

配偶亲戚朋友其他家人同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

配偶亲戚朋友其他家人同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织

8、您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述只向关系极为密切的１－２个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9、您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动,您：

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

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