河北省农村老年人养老服务需求调查问卷

一、个人基本情况
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的学历:
4.您的婚姻状况:
二、家庭支持情况
5.您的居住状态:
6.您的儿女个数:
7.您的儿女多久回来看望您一次:
8.您的家庭月均收入为:
9.您是否有养老保险?
10.您主要经济来源
三、身体健康状况
11.您的生活自理情况:
12.您患有几种慢性病:
13.您患有最严重的慢性病是:
四、社会参与情况
14.您主要情感交流对象是:
15.子女常年不在身边,您感觉孤独程度为:
16.您目前最大的养老困境是:
17.您选择哪种养老方式来养老:
18.您认为自己的养老问题主要应该由谁来承担
19.您的日常生活主要是谁负责照顾
20.您对当前的养老服务的满意程度是
五、养老服务需求情况
21.您最需要哪种养老服务:

22.请您对以下生活照料类服务需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
起居照料服务
饮食照料服务
卫生照料服务
代办服务

23.请您对以下医疗保健服务维度需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
陪伴就医服务
看病送药服务
康复护理服务
疾病预防服务

24.请您对以下精神慰藉服务维度需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
集体活动服务
陪伴交流服务
心理疏导服务
节日慰问服务

25.请您对以下社会工作/安宁服务需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
老年社会工作服务
临终关怀

26.请您对以下文化/休闲维度需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
社区图书馆 
社区棋牌室
健身场所设施
组织唱歌、跳舞、看电影等活动

27.请您对以下权益保障服务维度需求程度评分:

  • 非常不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
协调/处理家庭矛盾
法律知识 宣传
法律援助
法律咨询顾问
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