老年人健康与生活状况综合调查问卷

这份问卷用于收集老年人基本情况、身心感受及衰弱状况等相关信息，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实填写。所有收集的信息仅用于相关研究分析，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 身高
4. 体重
5. 受教育程度
6. 婚姻状况
7. 子女个数
8. 居住情况
9. 若过去一年内有跌倒，请填写跌倒次数
10. 过去一年内有无住院
11. 收支情况
12. 体育锻炼（包含慢跑、保健操、八段锦、太极拳、平衡锻炼等）
13. 智能训练（包含读书、看报、棋牌类、麻将等）
二、近期感受调查（过去一个星期内的感受）
14. 您基本上对自己的生活感到满意吗？
15. 您是否常常感到烦闷，无助？
16. 您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情？
17. 您是否感觉现在生活得很没有价值？
三、身体评估（您的健康状况是否限制了下面的活动？如果限制了，是多长时间？）
18. 健康状况对活动的限制情况
  • 没有限制
  • <3个月
  • >3个月
拎购物包这类活动量低的活动
爬山或上楼
弯腰或提举物品
散步
四、心情评估（回想过去几个星期，选择符合的程度）
19. 心情感受程度
  • 一点也没有
  • 少于平时
  • 多于平时
  • 远远多于平时
感到不高兴或压抑
觉得丧失自信
应对问题能力下降
总觉得有压力
觉得自己没有价值
五、情感评估（选择符合您想法的程度）
20. 情感状况认同程度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不知道
  • 同意
  • 非常同意
感到空虚
希望有人陪伴
经常感到被排斥
六、社会关系评估（选择符合您情况的程度）
21. 社会关系状况认同程度
  • 非常同意
  • 同意
  • 不知道
  • 不同意
  • 非常不同意
我遇到困难时有足够可以依靠的人
我有很多可以完全信任的人
我有很多关系密切的朋友
七、社会支持评估（假如有一段时间不能从事家务活动，可以向谁求助？可多选）
22. 求助对象
八、环境评估（选择符合您房屋情况的程度）
23. 居住环境符合程度
  • 非常不符合
  • 有点不符合
  • 不知道
  • 有点符合
  • 完全符合
房屋条件差或保养不好
房屋环境不是很舒适
取暖困难
住得不舒服
不喜欢我居住的社区
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