“齐享银龄”特殊困难老年人生活及健康状况调查问卷
尊敬的老年人/家属：您好！为精准提供“齐享银龄”探访关爱服务，更好地满足您的生活与健康需求，我们特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务优化，恳请您如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基础信息
1. 个人基本信息
姓名：
联系电话：
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 居住方式
独居
与配偶同住
与子女/亲属同住
护工照护
养老院居住
5. 经济来源
退休金
低保
抚恤金
子女赡养
其他
6. 经济来源其他情况
二、生活状况调查
（一）生活自理能力
7. 请在对应选项后选择
完全自理（无需帮助）
部分自理（需少量帮助）
完全不能自理（需全程帮助）
穿衣、洗漱
进食
如厕
洗澡
行走（含借助辅助器具）
（二）生活照料需求
8. 日常购物、买菜是否困难
无困难
有困难（需他人代购）
非常困难（无人帮助）
9. 就餐情况
自行做饭
家属送餐
社区长者食堂就餐
需要上门送餐服务（未享受）
10. 居家清洁需求
无需帮助
每周1-2次
每周3-4次
每天需要
11. 4. 适老化需求：（可多选）
安装扶手
铺设防滑垫
购置助行器/轮椅
护理床
其他
三、健康状况调查
（一）基础健康情况
12. 是否患有慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
帕金森
阿尔兹海默症
脑梗/脑出血后遗症
骨折/关节疾病
其他
无慢性疾病
13. 慢性疾病其他情况
14. 疾病控制情况
控制良好
偶尔波动
控制较差（频繁不适）
15. 日常用药情况
无需用药
自行购药、规律服药
需他人协助购药/服药
16. 近3个月是否住院/就医
是
否
17. 住院/就医原因
（二）健康服务需求
18. 日常健康监测需求
上门量血压
上门测血糖
上门抽血
定期体检
其他
19. 日常健康监测需求其他情况
20. 特殊护理需求
无
导尿管更换
伤口换药
康复按摩
鼻饲护理
其他
21. 特殊护理需求其他情况
22. 就医便利性
自行就医无困难
需家属/他人陪同
就医困难（无陪同人员/行动不便）
四、社区及公益活动参与情况
23. 您是否参与过社区组织的老年活动
健康知识讲座
书法/绘画/歌唱等兴趣班
节日联欢活动
邻里互助活动
从未参与
其他
24. 参与社区活动其他情况
25. 不参与社区活动的主要原因
行动不便
不感兴趣
无人陪同
不知道活动信息
活动时间不合适
其他
26. 不参与社区活动其他原因
27. 希望参与的社区活动类型
健康义诊
手工制作
棋牌娱乐
老年学堂（识字/智能手机使用等）
户外散步/观光
其他
28. 希望参与社区活动其他类型
29. 是否愿意参与公益活动
愿意
不愿意
不确定
30. 不愿意参与公益活动原因
31. 参与公益活动的顾虑
身体条件不允许
担心活动强度大
缺乏组织引导
无相关技能
其他
32. 参与公益活动其他顾虑
五、政策与服务认知及需求
33. 是否了解以下政策
长期护理保险（长护险）
养老服务消费补贴
慢病报销政策
残联相关补贴
均不了解
34. 目前是否享受长护险服务
是
否（希望申请）
否（不了解申请流程）
否（不符合条件）
35. 是否领取养老服务消费券
是
否
36. 长护险服务时长/频次
37. 最需要的政策帮助
政策解读
申请代办
补贴申领指导
其他
38. 最需要政策帮助其他情况
39. 对现有探访服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
40. 不满意原因
41. 希望增加的探访服务内容
政策宣讲
健康指导
聊天陪伴
读书读报
代购代办
其他
42. 希望增加探访服务其他内容
六、其他补充说明
43. 您在生活、健康或服务方面还有其他需求或建议吗？
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