温州市妇幼保健院问卷





您好！


本次调查的目的是了解育龄女性的生殖健康状态、生殖健康知识知晓程度、态度以及行为的情况。


我们郑重承诺：您的回答将严格保密，我们不会以任何理由任何途径透露给任何人。


本次调查大约会占用您10~15分钟时间。谢谢您配合我们的工作，祝您身体健康!
一、个人信息及健康状况

您好！

接下来的问题属于个人基本情况，请您按照实际情况回答以下问题，我们会对您的回答严格保密，谢谢您的配合！
1. 姓名：
2. 年龄
3. 您的家庭住址（省-市-区-小区）
4. 联系电话：____________________
5. 身高（cm）
6. 怀孕前体重（kg）
7. 文化程度：
8. 您是否患过以下疾病：
9. 您患上述疾病          年了？
10. 婚姻状况:
11. 您配偶的职业是
二、生育史

您好！

接下来的问题与您当下的健康状态或妊娠结局息息相关，为了您的健康，请您务必如实回答，感谢您的配合，祝您身体健康！
12. 月经初潮年龄
13. 您近一年来，月经是否规律
14. 您一个月经周期为多少天？
15. 月经不规律主要表现为以下那些症状？
16. 您的末次月经时间是：
17. 本次妊娠为第几次：（注意：无论妊娠结局如何，只要怀孕一次就算做一次妊娠，包括本次在内）
18. 您此次妊娠是
19. 您此次妊娠是否有下列并发症？
  • 无
  • 孕期呕吐
  • 妊娠期高血压
  • 妊娠期糖尿病
  • 其他
妊娠并发症
20. 您此次的妊娠结局是？
  • 人工流产
  • 自然流产
  • 宫外孕
  • 胚胎停育
妊娠结局
21. 您此次妊娠是
22. 您既往妊娠时并发症有下列哪些？
  • 无
  • 孕期呕吐
  • 妊娠期高血压
  • 妊娠期糖尿病
  • 其他
第1次妊娠
本次妊娠
23. 您既往的妊娠结局是？（注意：无论妊娠结局如何，只要怀孕一次就算做一次妊娠）
  • 足月顺产
  • 足月剖宫产
  • 早顺产
  • 早剖宫产
  • 人工流产
  • 自然流产
  • 死胎
  • 死产
  • 畸形儿
  • 宫外孕
  • 胚胎停育
第1次妊娠结局
本次妊娠结局
24. 第1次生育（流产）时间（精确到月即可）：___________
25. 您此次妊娠是
26. 您既往妊娠时并发症有下列哪些？
  • 无
  • 孕期呕吐
  • 妊娠期高血压
  • 妊娠期糖尿病
  • 其他
第1次妊娠
第2次妊娠
本次妊娠
27. 您既往的妊娠结局是？（注意：无论妊娠结局如何，只要怀孕一次就算做一次妊娠）
  • 足月顺产
  • 足月剖宫产
  • 早顺产
  • 早剖宫产
  • 人工流产
  • 自然流产
  • 死胎
  • 死产
  • 畸形儿
  • 宫外孕
  • 胚胎停育
第1次妊娠结局
第2次妊娠结局
本次妊娠结局
28. 第1次生育（流产）时间（精确到月即可）：______

第2次生育（流产）时间（精确到月即可）：______
29. 您此次妊娠是
30. 您既往妊娠时并发症有下列哪些？
  • 无
  • 孕期呕吐
  • 妊娠高血压
  • 妊娠糖尿病
  • 其他
第1次妊娠
第2次妊娠
第3次妊娠
本次妊娠
31. 您既往的妊娠结局是？（注意：无论妊娠结局如何，只要怀孕一次就算做一次妊娠）
  • 足月顺产
  • 足月剖宫产
  • 早顺产
  • 早剖宫产
  • 人工流产
  • 自然流产
  • 死胎
  • 死产
  • 畸形儿
  • 宫外孕
  • 胚胎停育
第1次妊娠结局
第2次妊娠结局
第3次妊娠结局
本次妊娠结局
32. 第1次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________

第2次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________

第3次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________
33. 您此次妊娠是
34. 您既往妊娠时并发症有下列哪些？
  • 无
  • 孕期呕吐
  • 妊娠高血压
  • 妊娠糖尿病
  • 其他
第1次妊娠
第2次妊娠
第3次妊娠
第4次妊娠
本次妊娠
35. 您既往的妊娠结局是？（注意：无论妊娠结局如何，只要怀孕一次就算做一次妊娠）
  • 足月顺产
  • 足月剖宫产
  • 早顺产
  • 早剖宫产
  • 人工流产
  • 自然流产
  • 死胎
  • 死产
  • 畸形儿
  • 宫外孕
  • 胚胎停育
第1次妊娠结局
第2次妊娠结局
第3次妊娠结局
第4次妊结局
本次妊娠结局
36. 第1次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________

第2次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________

第3次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________

第4次生育（流产）时间（精确到月即可）：_________
三、行为生活方式

您好！

接下来的问题与您健康状态密切相关，特别是您本次妊娠的结局，请您如实回答，谢谢您的配合，祝您身体健康！
37. 您怀孕前是否吸烟？
38. 您是否被动吸烟？
39. 您怀孕前是否饮酒？
40. 您的酒龄？
41. 您怀孕前每天在电脑前工作多久？
42. 您从事上述工作的时间？
43. 您怀孕前是否有饮用咖啡的习惯？
44. 您得知怀孕后是否继续饮用咖啡？
45. 您平时饮食习惯如何？
46. 您家中一般谁负责做饭？
47. 您家中炒菜用什么厨具？
48. 您家里是否偏爱用不粘锅厨具？
49. 您是否偏爱用一次性包装袋（纸）？
50. 您了解全氟化合物的相关知识吗？
51. 您知道哪些日常生活用品中含有上述物质吗？
52. 您了解塑化剂的相关知识吗？
53. 您知道哪些日常生活用品中含有上述物质吗？
54. 您是否有挑食偏食的习惯？
55. 您平时的饮食习惯如何？
  • 水果
  • 蔬菜
  • 牛羊肉
  • 鱼虾类
  • 坚果
一周一次
一周两次
一周三次以上
无所谓
56. 您平常的运动习惯如何？
  • 散步
  • 跑步
  • 广场舞
  • 健身房
  • 瑜伽
  • 其他
没有
一周一次
一周两次
一周三次以上
四、生活和工作环境信息

您好！

接下来的问题与您健康状态密切相关，特别是您本次妊娠的结局，请您如实回答，谢谢您的配合，祝您身体健康！
57. 您孕前3个月有染发或者烫发吗？
58. 您怀孕后有染发或者烫发吗？
59. 您居住地3公里内有以下工厂吗？
60. 您居住地附近是否有噪声（感觉环境嘈杂，引起不适）？
61. 您的房子近2年内有装修、改建或粉刷的情况吗？
62. 您家地板是什么材质的？
63. 您家的墙面是什么材料覆盖的？
64. 您的职业是：
65. 您工作的场所是否有噪声（感觉环境嘈杂，引起不适）？
66. 您近三个月来觉得工作压力大吗？
67. 您对目前从事的工作满意吗？
五、生殖健康相关问题

您好！

接下来的问题与您自身的生殖健康问题息息相关，请您如实回答，谢谢您的配合，祝您身体健康！
68. 您对目前自身的生殖健康状况是否满意？
69. 第一次性行为时你多大（年龄）？
70. 您每天都清洗外阴吗?
71. 您一般采取哪种避孕措施？
72. 您月经期进行过性交吗？
73. 您性生活频率如何？
74. 性生活前您会要求男方先清洗下身吗?
75. 您性生活后冲洗阴道吗？
76. 您最近半年内是否出现过以下哪些症状：
  • 无任何不适
  • 白带增多
  • 月经周期不规律
  • 月经量不正常
  • 闭经
  • 痛经
  • 阴部瘙痒
  • 非经期出血
  • 其他（请注明）
症状
77. 您出现上述症状后,如何处理的?
78. 您认为人工流产会影响妇女今后怀孕生孩子吗?
79. 您和您爱人（男友）平时感情如何？
80. 您本次怀孕后有和爱人或男友发生争执或吵架吗？
81. 您本次怀孕后有发烧感冒过吗？
82. 您本次怀孕前有补充叶酸吗？
83. 您本次怀孕后有吃叶酸吗？
84. 你本次是否备孕
六、睡眠相关问题

您好！

接下来的问题是调查您近期的睡眠状态，跟此次妊娠结局息息相关，请您如实回答，谢谢您的配合，祝您身体健康！
85. 您一般什么时间上床睡觉？
86. 您早上一般什么时间醒来？
87. 怀孕以来，您有刻意保证睡眠时间吗？
88. 您感觉怀孕后总体睡眠质量怎么样？
89. 怀孕以来，您多久出现一次睡眠问题？
七、情绪相关问题

您好！

接下来的问题是调查您近期的情绪状态，跟此次妊娠结局息息相关，请您如实回答，谢谢您的配合，祝您身体健康！
90. 您最近两周有没有感觉做事提不起劲或没有兴趣？
91. 您最近两周有没有感到心情低落，沮丧或绝望？
92. 您最近两周有没有觉得入睡困难、睡不安稳或睡得过多？
93. 您最近两周有没有感觉疲惫或没有活力？
94. 您最近两周有没有感觉食欲不振或者吃太多？
95. 您最近两周有没有觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望？
96. 您最近两周有没有对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时？
97. 您最近两周有没有行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反--变得比平日更加烦躁或坐立不安，动来动去？
98. 您最近两周有没有感觉不如死掉或用某种方式伤害自己的念头？
99. 您最近两周有没有感觉紧张、焦虑或急切？
100. 您最近两周有没有不能够停止或控制担忧？
101. 您最近两周有没有对各种各样的事情担忧过多？
102. 您最近两周有没有很难放松下来？
103. 您最近两周有没有由于不安而无法静坐？
104. 您最近两周有没有变得容易烦恼或急躁？
105. 您最近两周有没有感到似乎将有可怕的事情发生而害怕？
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