社区老年人养老服务需求调查问卷
您好!本次调查旨在精准了解社区老年群体的养老服务需求,为社区优化养老服务供给、打造适老宜居环境提供参考依据。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于调研分析,不会泄露您的个人信息。恳请您根据实际情况填写,衷心感谢您的支持与配合!
填写说明:选择题请在符合您情况的选项前打“√”;排序题请按需求程度在括号内标注1、2、3……;填空题请直接填写内容。
1. 您的年龄区间:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
2. 您的居住状况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构短期居住
3. 您的健康与行动能力:
良好(无慢性疾病,日常行动完全自主)
一般(患1-2种慢性疾病,日常行动无需他人协助)
较弱(患3种及以上慢性疾病,部分行动需他人协助)
失能/半失能(需专人长期照料,无法自主完成日常活动)
4. 您的日常出行方式:
自主步行/骑行
乘坐社区便民班车
子女/亲属接送
需轮椅/代步车+专人陪同
极少出门
5. 您是否有退休金/养老保险:
有,金额充足
有,金额基本够用
无,依靠子女赡养
其他
6. 您需要以下哪些生活照料服务(可多选):
助餐服务(社区食堂就餐、低价送餐上门)
助洁服务(上门保洁、家电清洗)
助浴服务(上门洗澡+安全防护)
助行服务(陪同就医、代取药、陪同购物)
家政维修服务(水电、家电上门维修)
衣物洗涤/熨烫服务
其他
7. 若您需要上述服务,请按需求程度排序:
助餐
助洁
助浴
助行
家政维修
衣物洗涤
8. 您希望的服务频次:
每日一次
每周2-3次
每月1-2次
按需预约
9. 您需要以下哪些医疗保健服务(可多选):
社区免费定期体检
慢性病跟踪管理(血压/血糖监测、用药指导)
上门问诊/输液服务
康复理疗(针灸、按摩、术后康复)
急救知识培训
疫苗接种上门服务
家庭急救包发放
其他
10. 您对社区医疗服务点的选址期望:
社区居委会旁
小区中心广场
各楼栋架空层
其他位置
11. 您是否愿意参加社区组织的老年常见病预防讲座:
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
12. 您需要以下哪些精神文化服务(可多选):
老年学堂(书法、绘画、智能手机使用、防诈骗课程)
文娱活动(棋牌赛、广场舞、歌咏比赛、戏曲欣赏)
志愿陪伴(聊天、读报、陪同散步)
心理咨询(情绪疏导、孤独感缓解)
老年短途旅游(社区组织周边观光)
其他
13. 您希望的活动开展时间:
工作日上午
工作日下午
周末全天
节假日期间
14. 您是否了解智慧养老设备(如智能手环、紧急呼叫器、烟雾报警器):
非常了解
听说过
完全不了解
15. 您是否愿意使用以下智慧养老设备(可多选):
智能手环(心率/定位监测)
居家紧急呼叫器
烟雾/燃气报警器
线上问诊设备
不愿意使用
其他
16. 若使用智慧养老设备,您希望获得哪些帮助:
专人上门安装指导
社区组织免费培训
子女协助操作
其他
17. 您能接受的养老服务付费方式(可多选):
政府补贴免费服务
低额普惠收费(单次5-20元)
包月套餐(50-200元/月)
按服务项目单独计价
子女代缴费用
18. 您认为目前社区养老服务最欠缺的内容是什么?
19. 您对未来社区养老服务有哪些具体建议?
再次感谢您的耐心填写!祝您身体健康,生活愉快!
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