社区老年人养老服务调查问卷
1. 1. 您的性别:
男
女
2. 2. 您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 3. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 4. 您的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
5. 5. 您的经济来源(可多选):
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
6. 6. 您的月均收入水平:
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
7. 7. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?
无
1种
2种
3种及以上
8. 8.您对社区医疗服务的需求(可多选):
定期免费体检
慢性病管理指导
上门问诊
紧急医疗救助
康复理疗服务
无需求
其他
9. 9.您希望社区提供的健康知识讲座内容(可多选):
慢性病防治
合理膳食
运动保健
心理健康
用药安全
其他
10. 10.您是否需要长期护理服务(如日常照料、康复护理等)?
不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
11. 11.您日常生活中需要他人协助的事项(可多选):
购物
做饭
清洁卫生
洗衣
助浴
出行陪同
无
其他
12. 12.您对社区助餐服务的需求:
不需要
需要(午餐)
需要(早、午餐)
需要(一日三餐)
13. 13. 您对助餐服务的可接受价格(每餐):
10元及以下
11-15元
16-20元
21元及以上
14. 14. 您是否需要上门家政服务?
不需要
每周1次
每周2-3次
每天都需要
15. 15.您目前的日常娱乐活动(可多选):
看电视/听广播
读书看报
棋牌类活动
广场舞/健身操
书法绘画
社区组织的活动
无
其他
16. 16.您希望社区开展的文化娱乐活动(可多选):
老年学堂(书法、绘画、智能手机使用等)
文艺演出
棋牌比赛
户外健身活动
兴趣小组(摄影、手工等)
无需求
其他
17. 17.您对社区老年活动中心的需求:
不需要
需要(增加活动场地)
需要(更新活动器材)
需要(延长开放时间)
18. 18.您是否希望扩大社交圈?
不希望
希望(参加社区活动)
希望(加入兴趣小组)
19. 19.您是否会使用智能手机?
不会
会(基础功能:打电话、发短信)
会(进阶功能:微信、支付、短视频等)
20. 20.您对社区便民服务的需求(可多选):
免费理发
家电维修
法律咨询
代购服务
无需求
其他
21. 21.您对本社区目前养老服务的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
22. 22. 您认为本社区养老服务最需要改进的方面(可多选):
服务种类
服务质量
服务价格
服务覆盖范围
无改进需求
其他
23. 23. 您是否愿意为社区养老服务付费?
不愿意
愿意(低费用)
愿意(合理费用)
视服务内容而定
24. 24.您对社区养老服务还有哪些其他建议或需求?
再次感谢您的配合!祝您身体健康,生活愉快!
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