尖山镇老年人膳食营养与健康状况调查问卷

一、基本信息（请在 □ 内打 √ 或填写）
1.性别：
2.年龄：
3.居住方式：
4.是否患有以下慢性病？（可多选）
5.近3个月是否有“不想吃饭”“吃不下”的情况？
二、日常饮食行为（请根据最近1个月情况回答）
1.您平均每天吃几餐？（含加餐）
2.您通常一天吃多少种食物？（如：米饭、青菜、鸡蛋、苹果——算4种）
3.下列事物，您平均每周吃几次？（请候选最符合的频率）
  • 0 次
  • 1-2次
  • 3-4次
  • 5次及以上
鸡蛋
牛奶/酸奶/奶酪
豆腐/豆浆等豆制品
鱼/虾
鸡鸭等禽肉
猪牛羊肉
深色蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜等）
水果（苹果、香蕉、橘子等）
4.您做饭时如何调味？（可多选）
5.您每天喝水（白开水、淡茶等）大约多少杯？（1杯≈200ml）
6.您吃东西时是否有以下困难？（可多选）
三、进餐环境与支持
1.您通常如何解决吃饭问题？
2. 您是否经常与他人一起吃饭？
3.您是否愿意参加社区组织的“营养讲座”或“健康做饭课”？
四、营养认知与需求（单选）
1.您认为老年人饮食最重要的是？
2.您是否听说过“肌肉流失”“营养不良”可能与吃有关？
五、开放题（选填，欢迎分享您的真实想法）
1.您目前在吃饭方面最大的困扰是什么？
2.您希望养老院、社区或家人在饮食上为您提供哪些帮助？
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