社区老年人健康体检态度和意愿及影响因素调查问卷

注：本问卷所有调査不记姓名，只收集情况供研究分析之用。不涉及您的个人隐私，请根据您的实际情况填写以下内容，谢谢您的配合与帮助。
第一部分:一般资料
1. 您的年龄:
2. 您的性别 :
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度:
5. 您的职业
6. 您的医疗保险类型
7. 您目前的居住方式？
8. 您离最近医疗机构的距离
9. 您的经济情况如何
10. 您是否上网
11. 您的体育锻炼情况
12. 您的饮酒情况 
13. 您的吸烟情况
14.

 您的身体健康状况

15. 目前，您是否被县/区级以上医院确诊患有以下慢性病？（可多选，若本人无慢性病请单独勾选“⑧无”）
16.
在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
做什么事都没兴趣，没意思
感到心情低落，抑郁，没希望
入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦疲倦，没劲
口味不好，或吃的太多
自己对自己不满，觉得自己是个失败者，或者让家人丢脸
无法集中精力，即便是读报纸或看电视时记忆力下降
行动或说话缓慢到引起人起人们的注意，或刚好相反，坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
有不如一死了之的念头，或者想怎样伤害自己一下
17. 在遇到急难情况时，您曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源主要有：
第二部分：健康体检态度、意愿和需求及服务评价
18. 您对健康体检的态度
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 基本符合
  • 符合
  • 非常符合
患病前我觉得自己身体很好，平时没有不舒服的症状，不需要做体检。
患病前我觉得体检没用，浪费较多的时间和金钱。
患病前我认为定期体检很重要，能及早发现身体异常，预防疾病的发生，如脑卒中等疾病。
19.

您是否定期参与体检，如每年一次以上或每两年一次以上等？


20. 您对健康体检服务的需求
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 基本符合
  • 符合
  • 非常符合
我希望提前告知我体检注意事项、体检目的、收费标准、体检时间、地点、体检流程等。
我希望体检流程尽量简单点，体检时间全程＜1 小时、体检结果等候时间＜3 天。
我希望获得针对不同年龄、不同疾病的体检项目，如脑卒中筛查方面的体检项目。
我希望国家能将体检费用纳入医保中，体检费用能便宜一点。
21. 您对健康体检服务的评价
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 基本符合
  • 符合
  • 非常符合
体检排队时间可接受，参加体检时间也比较灵活。
体检套餐费用在我的承受范围内。
体检设备、检查项目齐全，体检结果真实可靠。
体检套餐体检机构医务人员业务素质强，能对体检结果做出专业解读和指导
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