11月（二组）

姓名
1.性别:
年龄
居住地
家庭人均月收入  ≥5000=③
1年内急性发作次数
疾病心理社会适应量表（PAIS-SR）
第一部分
1、下面哪句话能最恰当地描述你平常照顾自身健康的态度?
2、通常来说，你感觉现在的医疗保健的质量及提供的医生如何?
3、患病期间你接受了医生及其他医务人员的服务。你对提供的服务感觉如何?
4、当人们得病时，不同的人对疾病的预期不同，对患病本身态度也不同。请选择下面最能描述你感受的句子。
5、得病是令人困惑的经历，一些病人觉得自己没有从他们的医生及医务人员那里得到充足的病情信息及细节。请选择下面最能描述你在这方面感受的句子。
6、在面对像你这样的疾病时，人们对他们的治疗及结果常抱不同的想法。请选择下面最能描述你对治疗的期望的那句话。
7、在面对像你这样的疾病时，病人被告知不同量的关于治疗的信息。请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子。
第二部分
1、你的疾病是否妨碍到工作的能力(学业)?（如无工作学业，可以换算成日常生活）
2、在工作(学习)时你感觉自己体力如何?
3、在过去的 30 天内，你有因为疾病而旷工(旷学)么?（家务、自理等）
4、工作(学校)对你来说是否还像未得病前一样重要?（家务、自理等）
5、你是否由于疾病而改变工作(学习)的目标?（家务、自理等）
6、自从患病以来，你是否注意到和同事(同学、邻居)间的问题增多?
第三部分
1、你如何描述自从得病以来和丈夫或妻子(伴侣，若未婚)的关系?
2、你如何描述和家中其他人的关系(像孩子、父母等)?
3、你的疾病多大程度上妨碍了你在家务活动中的责任?
4、你的疾病造成了家务活动的困难，家人在多大程度上帮助了你?
5、患病是否导致你和家庭成员之间交流减少?
6、一些人患了类似你的疾病后感到他们每天都需要别人(朋友、邻居、家人等)来帮助处理日常事务。你是否感到自己也需要这样的帮助?有人提供吗?
7、像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么?
第四部分
1、有时得病会导致一些关系出现问题。你的疾病造成你和丈夫或妻子(伴侣，若未婚)之间出现任何问题了吗?（如无伴侣，本部分可不填）
2、得病后对性生活的兴趣可能减少。自得病以来是否有对性生活兴趣减少?
3、疾病有时导致性生活的频率减少。你是否经历过性生活频率的减少?（如无伴侣，本题选“性生活频率没有减少”）
4、你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变?（如无性生活选“性满足没有减少”）
5、有时疾病会影响一个人的性能力，即使他仍有性生活愿望。这样的情况是否发生在你身上?如果有，到哪种程度?
6、有时疾病会影响伴侣间正常的性关系，导致争吵或问题。你和伴侣是否有类似的争吵?如果有，到哪种程度?（如无伴侣，选“没有争吵”）
第五部分
1、自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家庭成员联系(见面或电话)?
2、得病后你是否仍想和家庭成员在一起?
3、得病后被迫向家庭成员寻求物质帮助。你是否需要?他们给了你需要的吗?
4、你是否和至亲以外的家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往?
5、总体来说，最近你和这些家庭成员相处得如何?
第六部分
1、你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣?
2、实际的参与呢?你是否仍然在参加这些活动?
3、你对和家人一起娱乐(打牌，游戏，旅行，游泳等)的兴趣是否像以前一样?
4、你仍然像过去那样地参与和家人的娱乐么?
5、你对社交(像社交俱乐部、教会组织，看电影等)的兴趣是否像得病前一样?
6、实际的参与呢?你是否仍然和朋友出去社交?
第七部分
1、最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么?
2、最近，你有感到悲伤，沮丧，没有兴趣，无望么?
3、最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么?
4、最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么?
5、最近，你有担心疾病或其他事情么?
6、最近，你有感到对自己失望，没有价值么?
7、最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么?

慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）

1.我从不咳嗽（0分）→我一直在咳嗽（5分）
2.我一点痰也没有（0分）→我有很多很多痰（5分）
3.我一点也没有胸闷的感觉（0分）→我有很重的胸闷的感觉（5分）
4.爬坡或上楼时不气（0分）→短爬坡或上楼时非常气短（5分）
5.居家活动完全不受影响（0分）→居家活动完全受影响（5分）
6.有信心外出（0分）→完全没信心外出（5分）
7.睡眠非常好（0分）→睡眠非常不好（5分）
8.精力旺盛（0分）→一点精力都没有（5分）
接纳与行动问卷第二版（AAQ-Ⅱ）
您出现以下想法的频率是
1.痛苦的经历使我难以过上理想的生活。
2.某些感受让我感到害怕。
3.我担心控制不了自己的忧虑和感受。
4.痛苦的记忆破坏了我愉快的生活。
5.情绪扰乱了我的生活。
6.大多数人似乎比我更能应对生活。
7.瞻前顾后阻碍了我的成功。

抑郁症筛查量表(PHQ-9)

请回忆最近的情况，选择下列事件出现的频率

1.感到心情低落，沮丧或绝望
2.做事时提不起劲或没有兴趣
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反--变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的想法
医学应对方式问卷（MCMQ）（删除回避维度）
1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
3.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
4.近月来你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
5.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
6.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
7.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
8.近几个月你从书本、杂志、报纸上了解多少有关疾病的信息?
1.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
2.关于疾病，你向医生问了多少问题?
3.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
4.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
5.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
6.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
改良呼吸困难指数(mMRC)
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