家庭支持对孤独症儿童社交能力影响调查问卷

尊敬的家长：

您好！本问卷旨在了解孤独症儿童家庭支持的现状，探究家庭支持对儿童社交能力的影响。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、家庭基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您与儿童的关系

父亲母亲爷爷/奶奶外公/外婆其他

3. 其他关系说明

4. 儿童性别

男女

5. 儿童年龄

6. 儿童孤独症确诊时间

7. 儿童病情程度

轻度中度重度

8. 家庭结构

核心家庭（父母儿童）单亲家庭隔代抚养家庭其他

9. 其他家庭结构说明

10. 家庭月均收入

3000元以下3000-5000元5001-8000元8001-12000元12000元以上

11. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

12. 您的职业状态

全职工作兼职工作无业自由职业专门照护儿童

二、陪伴情况调查

13. 您每天陪伴儿童的有效时长

不足2小时2-4小时4-6小时6小时以上

14. 每周有效陪伴天数

1-2天3-4天5-6天7天

15. 陪伴过程中主要进行的活动

康复训练练习游戏互动阅读绘本户外出行日常沟通聊天其他

16. 其他陪伴活动说明

17. 无法保证陪伴时长的主要原因

工作繁忙外出打工经济压力大需多份工作自身健康问题缺乏陪伴意识其他

18. 其他无法陪伴原因说明

19. 陪伴时您的专注度

全程专注，无分心多数时间专注，偶尔看手机/处理事务频繁分心，互动碎片化形式上陪伴，几乎无有效互动

三、家庭支持各维度情况

（一）情感支持

20. 您是否经常对儿童表达鼓励、安慰等积极情感

总是经常偶尔很少从不

21. 当儿童社交表现不佳或情绪失控时，您的态度

耐心安抚，积极引导适当安慰，偶尔焦虑批评指责不知所措，忽视

22. 您是否关注儿童的情绪变化并及时回应

总是经常偶尔很少从不

23. 家庭氛围是否温暖包容，儿童是否有安全感

非常符合比较符合一般不太符合非常不符合

（二）行为支持

24. 您是否配合康复机构的训练内容，在家庭中进行延伸干预

总是经常偶尔很少从不

25. 您是否掌握科学的家庭干预方法

完全掌握基本掌握略懂一些不太了解完全不懂

26. 您是否将社交训练融入日常起居、购物等生活场景

总是经常偶尔很少从不

27. 您参加过康复机构或专业机构组织的家庭干预培训次数

5次以上3-4次1-2次从未参加

（三）信息支持

28. 您获取孤独症相关知识的主要渠道

康复机构指导专业书籍/期刊网络平台（短视频、论坛等）其他家长分享医护人员咨询无固定渠道

29. 您对获取的孤独症相关信息的信任度与实用性

非常信任，实用性强比较信任，有一定实用性一般不太信任，实用性差完全不信任

30. 您是否能及时获取最新的康复干预资讯

总是经常偶尔很少从不

31. 您在信息获取过程中是否存在困难

毫无困难略有困难，但可解决困难较多无法获取有效信息

四、家庭支持相关问题与需求

32. 您在为儿童提供家庭支持时，面临的最大困难

专业知识不足时间精力有限经济压力大心理压力大（焦虑、抑郁等）缺乏家人配合社会支持不足其他

33. 其他家庭支持困难说明

34. 您认为当前家庭支持中存在的主要问题

陪伴质量低支持方式不科学情感支持不足信息获取困难家庭关系失衡其他

35. 其他家庭支持问题说明

36. 您是否需要专业的心理疏导服务

非常需要比较需要一般不太需要完全不需要

37. 您希望康复机构提供的家庭支持相关服务

个性化干预指导定期家长培训家长互助交流平台心理疏导服务临时托管（喘息服务）其他

38. 其他康复机构服务需求说明

39. 您对优化家庭支持、提升儿童社交能力的其他建议

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