1224南通市待遇享受对象调查表

服务对象类型
机构全称
社区全称+居住地址
姓名
身份证号码
长护险等级
居民联系电话
填表人员姓名
录入人员姓名
一、基本情况调查
1.性别:
2.民族:
3.年龄（单位：岁；按照实满周岁来计，请直接在应答栏中填写）
4.文化程度:
5.曾经职业类型:
6.医疗保险类型（可多选）:
7.婚姻状况:
8.您家是否类列为本地的特困供养? 注:特困供养的全称是特困人员救助供养制度，其前身是农村“五保”制度和城市“三无”人员救助制度。特困人员是无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。
9.您家是否被列为本地的最低生活保障家庭（低保户）?
10.平时有没有人与您同住，是谁?（可多选）
11.您的子女个数（ 个）（请直接在右边空格内填写）
12.您通常与子女多长时间能见面?

13.除长护险护理员外，主要负担生活照料需求是？

14.您的生活照料需求是否得到了基本满足?
15.您目前月收入有多少元?
16.您家庭目前月收入有多少元?
17.您的最主要经济来源是:
27. 18.您每个月支付的护理总费用（包括聘请护理员/保姆/护工等费用、辅具租赁、耗材购买等相关费用）为________元，其中长护险报销________元。
28. 18.您每个月支付的护理总费用（包括支付给护理机构的床位费、护理费、餐费等费用、辅具租赁、耗材购买等相关费用）为________元，其中长护险报销________元。
19.您认为自己的收入、积蓄、所拥资产或子女所供赡养费是否可以维持日常生活及照护所产生的费用?
30. 20.您家前一年生活消费性支出（衣食住行等）共为______元?
21.您家一年的收入能满足生活消费性支出（用于满足家庭日常生活消费需要的全部支出）吗?
二、 健康状况调查
（一）失能及疾病信息
32. 1.您失能（或需要专人照护）的时间: _____ 年 _____月
33. 2.您长护险首次失能等级判定时间:_____ 年 _____月
3.您失能的主要原因是:
4.您是否患有经医生诊断的以下疾病?
5.（若失能主要原因为急性疾病/伤害）申请长护险前，您是否进行过急性期治疗及康复?
6.（若失能主要原因为慢性疾病及并发症）申请长护险前，您是否规律用药、就诊随访?
7.如未治疗，最主要的原因是什么?
感知觉与沟通能力
视力
听力
沟通能力
（二）自评健康状况
8.总体来讲，您的健康状况是:
9.跟1年前比您觉得自己的健康状况是
10.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
1）您好像比别人容易生病:
2）您和您认识的人一样健康:
3）您认为您的健康状况在变坏:
4）您的健康状况非常好:
11.您身体的疼痛或不舒服的程度如何
1）您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
12.在过去一个月，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
1）减少了工作或其他活动时间:
2）减少了工作量或活动量:
3）想要干的工作或活动种类受到限制:
4）完成工作或其他活动困难增多（如费劲）:
三、生活自理能力调查
1.您能自行吃饭吗?
2.您能自行穿衣、穿鞋吗?
3.您能自行整理自己的仪容吗?（如:洗脸、梳头、刷牙、刮胡须等
4.您能从床上下来自行坐到椅子上吗?
5.您能自行沐浴或淋浴吗?
1）那么您自己洗澡、穿衣时:
6.您能自行上厕所吗?（去厕所，排便，便后清洁，整理衣裤）
7. 1）您是否能够控制大便?
2）您是否能够控制小便
8.您能自己上下楼梯吗?
1）上一层楼梯:
2）上几层楼梯:
9.您平常能够做以下活动吗，您的健康状况是否限制了这些活动?
1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
3）举或搬运杂物:
4）弯腰、屈膝、下蹲:
5）步行1500米以上的路程:
6）步行1000米的路程:
7）步行100米的路程:
8）平地行走超过45米:
10.您能烹饪食物吗?
11.您能维持家务吗?
12.您能洗涤衣物吗?
13.您能使用电话吗?
14.您能处理自己的财务吗?
15.您能自行服用药物吗?
16.您能上街购物吗?
17.您能使用公共交通外出活动吗?

四、MMSE量表（简易智能精神状态检查量表）

MMSE总分

定向

登记（词语即刻记忆）

心算

词语回忆

语言能力

结构模仿

请根据以上问题的回答勾选下列内容:
时间定向
人物定向
空间定向
记忆力
五、社会交往与支持情况调查
1.在过去4个星期里，您的健康（或情绪）不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?SF-6
2.您有多少时间觉得不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）SF-10
3.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?SSRS-1
4.近一年来您:SSRS-2
5.您和邻居:SSRS-3
6.您和同事:SSRS-4

7.从家庭成员得到的支持和照顾SSRS-5

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
1)夫妻（恋人）
2)父母
3)儿女
4)兄弟姐妹
5)其他成员（如嫂子）
8.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可以多选）SSRS-6
9.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可以多选）SSRS-7
10.您遇到烦恼时的倾诉方式SSRS-8
11.您遇到烦恼时的求助方式SSRS-9
12.对于团体（如居委会、党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您SSRS-10
六、心理和精神状况调查（近半年内老人的情况）
1.您对生活基本上满意吗?GDS30-1
2.您是否害怕会有不幸的事落到您头上?GDS30-8
3.您觉得未来有希望吗?GDS30-5
4.您是否大部分时间感到幸福?GDS30-9
5.您是否常常担心将来?GDS30-13
6.您是否觉得现在活着很惬意吗?GDS30-15
7.您觉得生活很令人兴奋吗?GDS30-19
8.您觉得生活充满活力吗?GDS30-21
9.您是否觉得生活空虚?GDS30-3
10.您有多少时间觉得生活充实SF-9-1
11.您是否感到厌倦?GDS30-4
12.您有多少时间感觉疲劳SF-9-9
13.您是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?GDS30-6
14.您是否感到孤立无援?GDS30-10
15.您是否经常坐立不安、心烦意乱?GDS30-11
16.您是否常感到心情沉重、郁闷?GDS30-16
17.您有多少时间觉得自己是个快乐的人SF-9-8
18.您有多少时间情绪低落SF-9-6
19.您有多少时间感觉情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来SF-9-3
20.您是否觉得像现在这样活着毫无意义?GDS30-17
21.您是否总为过去的事忧愁?GDS30-18
22.您是否觉得您的处境已毫无希望?GDS30-22
23.您是否常为些小事伤心?GDS30-24
24.您有多少时间感觉自己是一个非常紧张的人SF-9-2
25.您是否常觉得想哭?GDS30-25
26.您有多少时间感觉心理很平静SF-9-4
27.您早晨起来很快活吗?GDS30-27
28.您是否觉得大多数人比您强得多?GDS30-23
29.您是否觉得记忆力比以前差?GDS30-14
30.您开始一件新的工作很困难吗?GDS30-20
31.您是否大部分时间精力充沛?GDS30-7
32.您有多少时间做事精力充沛:SF-9-5
33.您有多少时间觉得筋疲力尽:SF-9-7
34.您集中精力有困难吗?GDS30-26
35.您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?GDS30-12
36.您是否已放弃了许多活动与兴趣?GDS30-2
37.您希望避开聚会吗?GDS30-28
38.您做决定很容易吗?GDS30-29
39.您的头脑像往常一样清晰吗?GDS30-30
40.您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下问题? SF-5
1)减少了工作或活动时间:
2)减少工作量或活动量:
3)干事情不如平时专心:

七、长期护理服务需求情况调查

1.您对护理形式的需求?
148. 2.您对居家护理的期望上门频率及时长是?______次/周;_______分钟/次

3.. 您需要的长期照护服务项目有哪些？（可多选）

4.除了上述全部服务项目之外，您是否仍然需要其他的服务项目？（可多选）

5.您是否仍然需要其他的服务项目?请详细记录（没有请填无）

八、长期护理服务利用及满意度情况调查

1.服务开始前是否有护理人员商定服务内容、制定服务计划?
1)您是否了解自己的服务计划内容?
2)制定服务计划是否征求过您及家人的意见?
3)您觉得目前的护理计划是否能满足您的需求?
4)您对服务计划满意度如何?
5)您的服务计划是否根据您的身体状态进行过调整?
158.

2.目前实际上门服务频率及时长为？_______次/月；______分钟/次

3.目前您享受的护理服务项目的满意度为

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意 非常满意
安康1-1 床单更换
安康1-2 洁面/剃须
安康1-3 洗发
安康1-4 协助泡脚
安康1-5 翻身/拍背
安康1-6 清洁耳朵、耳垢
安康1-7 修剪手指甲
安康1-8 修剪脚趾甲
安康1-9 理发
安康1-10 床上擦浴
安康1-11 压疮护理
安康1-12 测量记录血压、脉搏、呼吸、体温
安康2-1 床单更换
安康2-2 洁面/剃须
安康2-3 洗发
安康2-4 协助泡脚
安康2-5 翻身/拍背
安康2-6 清洁耳朵、耳垢
安康2-7 修剪手指甲
安康2-8 修剪脚趾甲
安康2-9 理发
安康2-10 洗澡
护康1-1 洁面/剃须
护康1-2 洗发
护康1-3 理发
护康1-4 清洁耳朵、耳垢
护康1-5 修剪手指甲
护康1-6 协助泡脚
护康1-7 修剪脚趾甲
护康1-8 床上擦浴
护康1-9 口腔护理
护康1-10 翻身/拍背
护康1-11 压疮护理
护康1-12 测量记录血压、脉搏、呼吸、体温
护康2-1 洁面/剃须
护康2-2 洗发
护康2-3 理发
护康2-4 清洁耳朵、耳垢
护康2-5 修剪手指甲
护康2-6 协助泡脚
护康2-7 修剪脚趾甲
护康2-8 洗澡
护康2-9 口腔护理
护康2-10 翻身/拍背
护康3-1 洁面/剃须
护康3-2 洗发
护康3-3 理发
护康3-4 床上擦浴
护康3-5 口腔护理
护康3-6 翻身/拍背
护康3-7 压疮护理
护康3-8 测量记录血压、脉搏、呼吸、体温
护康3-9 血糖监测
护康4-1 洁面/剃须
护康4-2 洗发
护康4-3 理发
护康4-4 洗澡
护康4-5 口腔护理
护康4-6 测量记录血压、脉搏、呼吸、体温
护康4-7 血糖监测
清洁服务-1 洁面/剃须
清洁服务-2 洗发
清洁服务-3 理发
清洁服务-4 洗澡/擦浴
清洁服务-5 口腔清洁
压疮护理-1 翻身
压疮护理-2 拍背
压疮护理-3 压疮护理及指导
压疮护理-4 受压皮肤局部护理
压疮护理-5 协助更衣及指导
体征监测-1 血压监测
体征监测-2 脉搏监测
体征监测-3 呼吸监测
体征监测-4 体温监测
体征监测-5 血糖监测
体征监测-6 协助用药及指导
体征监测-7 协助排泄护理及指导
体征监测-8 安全指导
清洁服务+压疮护理-1 洁面/剃须
清洁服务+压疮护理-2 洗发
清洁服务+压疮护理-3 理发
清洁服务+压疮护理-4 洗澡/擦浴
清洁服务+压疮护理-5 口腔清洁
清洁服务+压疮护理-6 翻身
清洁服务+压疮护理-7 拍背
清洁服务+压疮护理-8 压疮护理及指导
清洁服务+压疮护理-9 受压皮肤局部护理
清洁服务+压疮护理-10 协助更衣及指导
清洁服务+体征监测-1 翻身
清洁服务+体征监测-2 拍背
清洁服务+体征监测-3 压疮护理及指导
清洁服务+体征监测-4 受压皮肤局部护理
清洁服务+体征监测-5 协助更衣及指导
清洁服务+体征监测-6 血压监测
清洁服务+体征监测-7 脉搏监测
清洁服务+体征监测-8 呼吸监测
清洁服务+体征监测-9 体温监测
清洁服务+体征监测-10 血糖监测
清洁服务+体征监测-11 协助用药及指导
清洁服务+体征监测-12 协助排泄护理及指导
清洁服务+体征监测-13 安全指导
压疮护理+体征监测-1 洁面/剃须
压疮护理+体征监测-2 洗发
压疮护理+体征监测-3 理发
压疮护理+体征监测-4 洗澡/擦浴
压疮护理+体征监测-5 口腔清洁
压疮护理+体征监测-6 血压监测
压疮护理+体征监测-7 脉搏监测
压疮护理+体征监测-8 呼吸监测
压疮护理+体征监测-9 体温监测
压疮护理+体征监测-10 血糖监测
压疮护理+体征监测-11 协助用药及指导
压疮护理+体征监测-12 协助排泄护理及指导
压疮护理+体征监测-13 安全指导
个性化服务项目-1 生命体征监测+血糖监测
个性化服务项目-2 洗澡 /床上擦浴+协助更衣
个性化服务项目-3 洗发+理发
个性化服务项目-4 排泄护理+失禁护理
个性化服务项目-5 尿管留置更换+会阴护理
个性化服务项目-6 协助翻身叩背排痰+肢体功能训练
个性化服务项目-7 皮肤外用药涂擦+压疮预防管理
个性化服务项目-8 喘息服务+陪读/陪聊
个性化服务项目-9 肢体按摩
个性化服务项目-10 认知能力训练指导
个性化服务项目-11 心肺功能训练指导
个性化服务项目-12 协助失能人员家属送医、送诊
个性化服务项目-13 运送失能人员上下楼
宁康-身体照护-1 头面部清洁（剃须）、梳理
宁康-身体照护-2 口腔清洁
宁康-身体照护-3 洗 发
宁康-身体照护-4 理 发
宁康-身体照护-5 清洁耳朵、耳垢
宁康-身体照护-6 指/趾甲修剪
宁康-身体照护-7 温水擦浴/沐浴
宁康-身体照护-8 失禁护理
宁康-生活照料-1 协助翻身、拍背、排痰
宁康-生活照料-2 协助床上移动/借助器具移动
宁康-生活照料-3 协助按摩腹部
宁康-生活照料-4 生活自理能力训练
宁康-保健护理-1 便秘护理/人工取便术
宁康-保健护理-2 受压皮肤局部护理
宁康-保健护理-3 测量记录血压、脉搏、呼吸、体温
宁康-保健护理-4 血糖监测
宁康-保健护理-5 压疮预防及指导
宁康-保健护理-6 膀胱/直肠造瘘口护理
宁康-保健护理-7 会阴护理、留置尿管的护理
宁康-保健护理-8 鼻饲护理
宁康-保健护理-9 吸氧护理
宁康-保健护理-10 肢体按摩/推拿

3.目前您享受的护理服务项目的满意度为

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意 非常满意
1 清洁照料
2 睡眠照料
3 饮食照料
4 排泄照料
5 卧位与安全照料
6 病情观察
7 心理安慰
8 管道照护
9 康复照护
10 清洁消毒
11 其他

4.在以上列出的护理服务项目中，是否有很需要但是目前没有享受到的服务项目？

（1）如果有，您没有享受到以上服务项目的原因是？

   
  • 是
  • 否
5.护理人员是否按服务计划实施护理服务？
6.通常情况下，护理人员上门准时吗？
7.是否出现服务中断情况？
164. 7.1如果有，中断次数________次;中断原因__________

8.是否出现更换服务人员情况？

  
  • 是
  • 否
  • 不清楚
9.您在接受护理服务后，护理服务人员是否如实填写护理记录？（如服务内容、时间等信息）
10.护理记录是否由您确认签字？

11.是否出现过护理差错、服务纠纷？

  
  • 是
  • 否
12.定点护理服务机构是否有安排过人员询问您对护理服务人员的态度、服务质量等？
13.当您有疑问时，您认为反应渠道便捷、反馈及时吗？
14.护理人员对您的身体健康状态了解吗？
  
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
15.您对护理人员及过程的服务整体满意度如何？
16.您对护理机构的服务整体满意度如何？

九、评估环节

1.您目前的长期护理评定等级是几级?
2.您最近一次接受的评估是哪种评估?
注：“初次评估”指申请人初次接受失能等级评估；“后续评估”指评估有效期届满需继续享受待遇的,应在有效期满前30个注：初次评估——初次申请后进行的评估；复评——原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。
a.该结果与初评结果是否有变化?
b.若等级有改变，如何变化?
3.从申请长期护理保险到评估人员上门评估的时间间隔是多少天?（填写整数）
4.从评估人员上门评估到评估等级被告知的时间间隔是多少天?（填写整数）
5.评估等级是如何告知您的?
6.您觉得自己目前的评估等级是否合适?
178. 如果您觉得不合适，您觉得自己的评估等级应该是________级
7.您在初次接受评估的过程中由几名评估人员上门评估?（在应答栏中填写整数）
8.您初次接受的长期护理上门评估一共持续多少分钟?（在应答栏中填写整数）
9.您初次接受评估时，是否有工作人员进行了现场录像?
10.总的来说，您对申请评估工作/程序是否满意?
十、非正式照护情况
1.除长护险护理员外，主要负担生活照料需求是?
184. 若主要照护者是保姆/护工（非长护险护理员）:每月支付的护理总费用，用于聘请护理员/保姆/护工等费用为________元/月
若主要照护者是配偶/子女/亲属/朋友等非正式照护者:
3.主要非正式照护者是否有工作:
4.主要非正式照护者的职业类型:
187. 5.主要非正式照护者的月收入:________元
6.是否接受过培训?
189. 6.1若有，培训次数?______次
6.2培训形式?（可多选）
6.3是否考核?
7.有无其他人员协助照护:
193. 8.提供照护服务期间，每月休息时间:_____天;每天照顾时间:_____小时
194. 9.若有工作，每月因照护需请假时间:_____天或者_____小时
照护者负担量表（非正式照护者）
1.您是否认为，您所照料的患者会向您提出过多的照顾要求?
2.您是否认为，护理患者会使自己的时间不够?
3.您是否认为，在照料患者和努力做好家务及工作之间，会感到有压力?
4.您是否认为，因患者的行为而感到为难?
5.您是否认为，有患者在您身边而感到烦恼?
6.您是否认为，您的患者已经影响到了您和您的家人与朋友的关系?
7.您对患者的将来，感到担心吗?
8.您是否认为，患者依赖于您?
9.当患者在您身边时，您感到紧张吗?
10.您是否认为，由于护理患者，您的健康受到影响?
11.您是否认为，由于护理患者，您没有时间办自己的私事?
12.你是否认为，由于护理患者，您的社交受到影响?
13.您有没有由于患者在家，放弃请朋友来家的想法?
14.您是否认为，患者只盼望着您的照料，您好像是他／她唯一可依赖的人?
15.您是否认为，除去您的花销，您没有余钱用于护理患者?
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理患者?
17.您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
18.您是否希望，能把患者留给别人来照料?
19.您对患者有不知如何是好的情况吗?
20.您认为应该为患者做更多的事情吗?
21.您认为在护理患者上您能做的更好吗?
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
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