关于中国人饮食现状的研究问卷[1.0]

您好！我们正在进行关于中国人饮食现状的调查，我们希望了解您的一些情况，从而进行有针对性的改进，对您所提供的信息我们将保密，衷心感谢您的参与和支持！

A.基本信息

1.您是否患有遗传性肥胖？

是否

1.性别

男女

2.年龄

3.身高（m）（保留两位小数）

4.体重（kg）（保留一位小数）

5.腰围（cm）例：手机长度约 15–17cm：绕腰一周约 4.5 个手机长 → 约 72cm

6.臀围（cm）例：手机长度约 15–17cm：绕臀一周约 6 个手机长 → 约 96cm

7.民族

请选择

8.长时间居住地

9.教育程度（含目前在读）

初中及以下高中/中专/中技大学/大专硕士及以上

10.您平均每周步行的时间是（近一个月以来）

90分钟及以下91-200分钟200分钟以上

B.睡眠量表

1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）

没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或没有睡觉

2.夜间苏醒

没问题轻微延迟显著影响严重影响或没有睡觉

3.比期望的时间早醒

没问题轻微提早显著提早严重提早或没有睡觉

4.总睡眠时间

足够轻微不足显著不足严重不足或没有睡觉

5.总睡眠质量（无论睡多长）

满意轻微不满显著不满严重不满或没有睡觉

6.白天情绪

正常轻微低落显著低落严重低落

7.白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）

足够轻微影响显著影响严重影响

8.白天嗜睡

无嗜睡轻微嗜睡显著嗜睡严重嗜睡

C.慢性病

请选择您所患有的慢性病，并填写病龄（病龄：从二级以上医院确诊到现在的时间间隔单位；年）

1.您是否患有下述慢性病

高血压病血脂异常糖尿病或血糖升高癌症等恶性肿瘤慢性肺部疾病肝脏疾病心脏病卒中（俗称脑中风）肾脏疾病胃部疾病或消化系统疾病情感及精神方面问题与记忆相关的疾病关节炎或风湿病哮喘以上均无

【高血压病】病程__(年）（使用数字作答）

【血脂异常】病程__(年）（使用数字作答）

【糖尿病或血糖升高】病程__(年）（使用数字作答）

【癌症等恶性肿瘤】病程__(年）（使用数字作答）

【慢性肺部疾病】病程__(年）（使用数字作答）

【肝脏疾病】病程__(年）（使用数字作答）

【心脏病】病程__(年）（使用数字作答）

【卒中（俗称脑中风）】病程__(年）（使用数字作答）

【肾脏疾病】病程__(年）（使用数字作答）

【胃部疾病或消化系统疾病】病程__(年）（使用数字作答）

【情感及精神方面】病程__(年）（使用数字作答）

【与记忆相关的疾病】病程__(年）（使用数字作答）

【关节炎或风湿病】病程__(年）（使用数字作答）

【哮喘】病程__(年)（使用数字作答）

D.正念饮食量表

在进行吃饭和吃零食时，对下面的陈述中选出最符合您的一项，所以请不要在一下任何一项上花太多时间。

从不
很少
有时
经常
频繁

1)当我吃东西时，我会注意到食物的口感和味道

2)当我吃东西时，我会随时留意我正在享用的食物

3)我会注意食物的外观

4)我会注意食物闻起来的味道

5)专心于食物对我来说很容易

6)我相信我的身体，他会告诉我应该什么时候进食

7)我相信我的身体，他会告诉我应该吃什么食物

8)我相信我的身体，他会告诉我合适的进食量

9)我什么时候进食依赖于身体给我的饥饿信号

10)我什么时候停止进食依赖于身体给我的饱腹信号

11)我吃零食的时候不会意识到自己正在吃东西

12)我机械地进食，完全意识不到自己正在吃什么

13)我在吃东西时，对“吃东西”这件事情完全没有意识

14)我吃东西时思想会开小差

15)我在吃东西时会思考我需要做的事情

16)我一边吃东西一边做其他事情

17)我一边吃东西一边看手机

E.饮食问卷

接下来请您根据自己的真实情况回答以下食物的食用频率以及食用量。

1.食用米饭的次数